Лікування дітей з ВРГН є однією з складних завдань відновної хірургії ЧЛО. Проблема полягає не тільки у виправленні анатомічного недоліку, але і в повноцінне відновлення функції органу. Цілісність анатомічних структур органів вдається відновити за допомогою різних пластичних операцій. Однак, незважаючи на різноманіття способів, в ряді випадків хірургічне втручання не призводить до відновлення цілісності НГК, що викликає недостатність його функції (А. Е. Гуцан, 1982; Е. І. Самар, 1986; Л. Н. Герасимов, 1991; А . А. Мамедов, 1997-2012; R. Musgraveetal., 1960; R. O'Neal, 1971; C. Dufresne 1985; S. Cohenetal., 1991; C. Hung-Сhietal., 1992; J. Karling з співавт ., 1993; AE Rintala, 1980; JD Smith, 1995).

Класифікація недостатності піднебінно-глоткового кільця

У ряді запропонованих класифікацій недостатності функції НГК, на нашу думку, не враховується ступінь недостатності функції структур, відсутній вичерпний перелік причин виникнення порушення мови в їх взаємозв'язку з порушенням функції НГК.

Чому ми вважаємо таку важливу необхідність детального перерахування і аналізу причин виникнення порушення мови?

По перше, Тільки з визначенням причин - відповідно до ступеня порушення рухливості структур НГК - можна точно визначити тактику хірургічної реабілітації хворих з НГП.

По-друге, Необхідно постійно враховувати причини центрального характеру (зокрема, затримку психомовного розвитку), а отже, мовного розвитку, емоційно-вольової сфери. Порушення мови в тій чи іншій мірі (залежно від характеру мовних розладів) негативно впливають на психічний розвиток дитини, відображаються на його усвідомленої діяльності. Можуть викликати неадекватну поведінку, впливати на розумовий розвиток, особливо на формування вищих рівнівпізнавальної діяльності.

По-третє, На наш погляд, причиною виникнення порушення мови є згаяний час проведення первинної уранопластики, т. Е. Коли операція зроблена пізніше 5-річного віку пацієнта: до цього часу у нього вже складаються патологічні стереотипи мови. Ось чому діагностика порушення мови повинна проводитися хірургом спільно з логопедом, невропатологом, психологом, ортодонтом.

Причиною виникнення порушення мови є згаяний час проведення первинної уранопластики, коли операція зроблена пізніше 5-річного віку пацієнта

Прагнення до об'єктивної діагностики перерахованих вище причин, 37-річний клінічний досвід, що включає застосування комплексної діагностики і проведення комплексної реабілітації великої групи пацієнтів з НГН, закономірно привели до створення нами класифікації, побудованої на кількісній оцінці анатомо-функціональної характеристики функції структур НГК, визначеної на підставі ендоскопічного дослідження.

Анатомо-функціональна ендоскопічна класифікація недостатності піднебінно-глоткового кільця (НГК) (А. А. Мамедов, 1996)

• I тип: недостатність НГК, що виникла за рахунок поганої рухливості всієї піднебінної фіранки (НЗ).
• II тип: недостатність НГК, що виникла за рахунок поганої рухливості однієї БСГ.
• III тип: недостатність НГК, що виникла за рахунок поганої рухливості обох БСГ.
• IV тип: недостатність НГК, що виникла за рахунок поганої рухливості всіх структур НГК.
• V тип: недостатність НГК, що виникла після велофарінгопластікі, фарінгопластікі.

Запропонована нами класифікація (угруповання причин виникнення недостатності функції структур НГК) дозволяє на практиці вибрати таку тактику хірургічного лікування, при якій визначені і використовуються в процесі хірургічного втручання найменш рухливі тканини структур НГК. Визначення ступеня рухливості кожної зі структур фрагментарно і всіх разом дозволяє нам рекомендувати конкретний хірургічний спосіб, спрямований на корекцію найменш рухомих тканин і усунення їх негативного впливу на механізм змикання НГК.

Ступінь рухливості структур НГК визначається нами при ендоскопічному обстеженні пацієнтів: хороша рухливість, задовільна рухливість, погана рухливість (кількісна оцінка ступеня рухливості ЗСГ нами не враховувалася, оскільки вона істотно не бере участі в механізмі змикання).

Матеріал і методи

На підставі клінічного досвіду і об'єктивних методів комплексного обстеження пацієнтів з НГН в нашій роботі ми виявили, що більшості пацієнтів, на жаль, первинна уранопластика була проведена дуже пізно, у віці старше 5 років (80 дітей), і тільки 6 дітям первинна уранопластика була виконана в оптимальний час - від 2 до 4 років - у вигляді двоетапної уранопластики (I етап - пластика м'якого піднебіння - велопластіка; другий етап - пластика в межах твердого неба).

У 9 пацієнтів, після одного разу усуненою хірургічним шляхом НГН із застосуванням способу Шоенборна або його модифікацій, вона збереглася. У всіх пацієнтів були скарги на порушення мови у вигляді назального, пов'язані з неповноцінною функцією НГК в цілому або окремих його структур. Крім того, у більшості обстежених виявлені хронічні захворювання лор-органів.

відзначається високий позитивний результатоперації по усуненню НГН може створити ілюзії простоти цієї техніки оперативного втручання

Підкреслимо наш узагальнюючий досвід (класифікація причин НГН) обумовлений сучасної спеціалізованої практикою, багаторічним клінічним досвідом хірургічного лікування хворих з ВРГН (1975-2012 рр.), Використанням комплексу принципово нових сучасних діагностичних технологій в лікуванні хворих цієї складної області відновної хірургії. Від оператора в цьому випадку у вирішальній мірі залежить вибір хірургічної тактики і визначення взаємозв'язку анатомо-функціональних порушень з порушеннями мови і типів недостатності функції структур НГК.

Хотілося б підкреслити, що дослідники, які аналізують функцію НГК і зв'язок її з НГН, не використали кількісну оцінку рухливості структур НГК. Нам видається, що запропонована класифікація дозволяє отримати достовірну картину кількісної оцінки ступеня рухливості структур НГК і її взаємозв'язку з порушенням мови, таким чином, дає можливість вибору тактики хірургічного лікування пацієнтів, що багато в чому забезпечує отримання позитивного результату лікування, а значить, відновлення мовлення.

Способи усунення піднебінно-глоткової недостатності без використання фарингеальной клаптів

Оперативні способи усунення НГН вельми різноманітні і цікаві, а результати суперечливі. При усуненні НГН нами (А. А. Мамедов, 1986) був запропонований спосіб, при якому створювався штучний дефект в області м'якого піднебіння і в нього вшивається один малий слизисто-окісний клапоть (СНЛ), ранова поверхня якого закривалася другим великим СНЛ (рис. 1). Таким же чином досягається звуження глоткового кільця, наближення до задньої стінки глотки при використанні подвійний Z-пластики (рис. 2).

Мал. 1. Усунення НГН з використанням перекинутого і відшарованого і переміщеного по площині слизисто-надкостнічних клаптів (А. Мамедов, 1986). Мал. 2. Усунення НГН з використанням подвійної Z-пластики в ротовій і носовій слизисто-м'язовому шарі м'якого піднебіння, тканин бокової стінки глотки з обох сторін (А. Мамедов, 1995).

У цьому випадку (рис. 2) збільшення довжини м'якого піднебіння досягається по середній лінії, звуження глоткового кільця досягається за рахунок одночасної участі тканин бічних стінок глотки і м'якого піднебіння, а це призводить до наближення усіх структур і до звуження НГК і наближенню всіх структур до задньої стінці глотки. даний спосібзменшує розмір НГК і дозволяє усунути витік повітря через ніс під час спонтанного мовлення.

Хоча більшість описаних способів названо по імені одного або кількох хірургів, які брали участь в розробці, часто численні модифікації спираються на основу початкового опису. У цьому сенсі «розуміння чужих способів народжує свої» (А. Мамедов, 1998). Один центр або хірург може виконувати методику, як спочатку описано, в той час як використання в іншому місці народжує численні модифікації. Не можна формально порівнювати не тільки методи, але і виконання методів, так як на практиці дуже багато залежить від оператора. Пластика неба в руках одного хірурга може в руках іншого хірурга приводити до зовсім інших результатів (А. Мамедов, 1998, J. Bardach, K. Salyer, 1991).

На закінчення слід підкреслити, що синхронізація грає важливу рольв інтерпретації результатів. Процедура, яка виконується хірургом на пацієнтах різних вікових груп, робить можливими різні результати також через складної взаємодії між формою патології, ступенем, методом операції і віком пацієнта (M. Lewis, 1992). У цій частині статті ми описали ще не всі способи усунення НГН без фарингеальной клаптів. Вони ще в розробці.

Способи усунення піднебінно-глоткової недостатності з використанням фарингеальной клаптів

Велофарінгопластіка- формування постійного клаптя слизової оболонки, підслизової основи і м'язи між структурами м'якого піднебіння і задньої стінки глотки (ЗСГ) для усунення НГН - схвалена сьогодні більшістю хірургів.

Високий позитивний результат операції по усуненню НГН, що відзначається багатьма дослідниками, може створити ілюзії простоти цієї техніки оперативного втручання. Але лише при великому досвіді ці операції, безсумнівно, мають кращі результативідновлення анатомії і функції НГК, особливо для пацієнтів, у яких первинна уранопластика закінчилася НГН.

Операції з усунення НГН повинні проводитися в спеціалізованих лікувальних установах

Однак різноманітність фарингеальной клаптів (на верхній, нижній ніжці, з середньої третини, бічний (бічних) третини ЗСГ), а також різні способиїх підшивки вимагають високого професіоналізму. Лікування таких пацієнтів слід проводити в спеціалізованих центрах, де є висококваліфіковані співробітники, все необхідне обладнаннядля комплексної діагностики вад і лікування на всіх етапах реабілітації.

Що ж стосується ілюзій нескладності, то знову наголошуємо, що операції по усуненню НГН є високопрофесійним оперативним втручанням і повинні проводитися в спеціалізованих лікувальних установах. Це може служити певного роду рекомендацією початківцям хірургам і хірургам з солідним стажем роботи, але не мають досвіду проведення втручань щодо усунення НГН.

НГН є свого роду «соціальним маркером» пацієнта, обмежувачем спілкування, антіпрофессіональной «навантаженням», «мовним гальмом» у багатьох напрямках формування психоемоційної сфери та соціальної адаптації особистості. Тому так наполегливо ми шукаємо шляхи подолання НГН і відновлення мови, як найбільш яскравою комунікативної здатності людини.

Обговорення

У 1876 р Шоенборн (D. Schoenborn) запропонував операцію, ідея якої приписується Тренделенбурга: на задній стінці глотки утворюють фарінгеальний клапоть на нижній ніжці довжиною 4-5 см і шириною 2 см. Після відшаровування клапоть відвертають донизу, вершині його надають трикутну форму і вшивають в оновлені краю м'якого піднебіння. Подібна ж техніка використовувалася J. Shede (1889), Bardenheuer (1892).

У 1924 р операцію по усуненню НГН описав W. Rosenthal і назвав своїм ім'ям. Техніка W. Rosenthal мало відрізняється від техніки D. Schoenborn: в клапоть він включав слизисто-м'язовий шар до предпозвоночной фасції.

Великий внесок у розвиток техніки використання фарінгеального клаптя при велофарінгопластіке внесли Fruend (1927), E. Padgett (1930), Sanvenero-Rosseli (1935), H. Marinо, R. Segre (1950), R. Моran (1951), H. Conway (1951), F. Dunn (1951, 1952), R. Trauner (1952, 1953), M. Ruch (1953), M. Реtit, Papillon-Leage, M. Psaume (1955), R. Stark, C . DeHaan (1960), J. Owsleyetal. (1966), К. Ousterhout, R. Jobe, R. Chase (1971).

В. І. Заусаев (1956) і Е. У. Фомічова (1958) описали застосування фарінгеального клаптя для пластики дефекту м'якого піднебіння. Однак отримані функціональні і мовні результатине задовольняли авторів, внаслідок чого використання ФО, запропонованих цими авторами, не отримало широкого застосування. В. С. Дмитрієва та Р. Л. Ландо (1968) для порівняння результатів пластики неба методами Рауеру і Шоенбора - Розенталя обстежили 28 хворих. Помітної зміни звуковимови у пацієнтів в порівнянні з доопераційному результатами не відзначали.

А. А. Водотика (1970), використовував фарінгеальний клапоть на верхній ніжці, підшиваючи його в попередньо підготовлене ложе середньої третини м'якого піднебіння. Тільки у 3 пацієнтів з 48 було повне розбіжність, у решти велофарінгопластіка дала позитивні результати.

У клініці хірургічної стоматології Дніпропетровського медичного інституту Є. С. Малевичем з співавт. (1970) було проведено 35 операцій з використанням фарінгеального клаптя на верхній і нижній ніжках при первинній уранопластики і при НГН. Ускладнень не спостерігалося, відзначено поліпшення в мові.

Водотика використовував фарінгеальний клапоть на верхній ніжці, підшиваючи його в ложе середньої третини м'якого піднебіння. Тільки у 3 пацієнтів з 48 було повне розбіжність

Ми вважаємо, що при сучасних «щадять» методах первинної уранопластики, що проводиться у віці від 1,5 року до 3 років життя, з огляду на її задовільні функціональні результати в більшості випадків, необхідність операції по усуненню НГН надалі зменшиться. Результати досліджень, наша практика показали, що при усуненні НГН необхідно використовувати ще й тканини БСГ. Так, з 1982 р в клініці, якою керує проф. Л. Є. Фролової (Москва), отримав застосування спосіб усунення НГН з використанням ФО, викроєного в середній третині ЗСГ.

В результаті цих досліджень було розроблено «Cпособ велофарінгопластікі» (Л. Є. Фролова, Ф. М. Хитров, А. А. Мамедов, 1986), що полягає в викроюванні ФО на верхній ніжці із середньої третини ЗСГ і підшивки його до тканин м'якого піднебіння , бічних стінок глотки. Відмінністю цього способу від запропонованого Д. Шоенборном в 1876 р є те, що ФО на верхній живильної ніжці підшивають не тільки до тканин НЗ, але і до тканин БСГ. Тим самим досягається участь всіх структур НГК в механізмі змикання, процесі відновлення мови (рис. 3).

Функціональні і мовні результати, отримані аудиторської логопедичної оцінкою, ендоскопією, оцінені як позитивні.

Усунення небно-глоткової недостатності, що виникла за рахунок порушення однієї бокової стінки глотки
При недостатності НГК, що виникла за рахунок поганої рухливості однієї з бічних стінок глотки (певної ендоскопічним шляхом), нами пропонується хірургічний спосіб з використанням ФО з однієї з бічних третин ЗСГ. Вибір місця викроювання фарінгеального клаптя залежить від сторони найменшої рухливості однієї з бічних стінок глотки (рис. 4).

Мал. 4а. Фарінгопластіка. Усунення НГН з використанням фарінгеального клаптя, викроєні в бічній третини задньої стінки (А. Мамедов, 1989). Мал. 4б. Фото пацієнта з НГН до операції.
Мал. 4 в. Фото пацієнта через 1 тиждень після операції. Мал. 4г. Фото пацієнта через 1 рік після операції.

Даний спосіб використовувався нами у пацієнтів з лівосторонньої або правобічної поганий рухливістю тканин БСГ, яким і були проведені операції по усуненню НГН.

В післяопераційному періоді майже відразу зазначалося усунення витоку повітря через ніс, а відновлення хорошою рухливості БСГ, певне ендоскопічним шляхом, зазначалося не раніше ніж через 4-6 міс. При контрольному дослідженні через 6-8 міс. констатовано усунення НГН і хороша рухливість тканин структур НГК.

Усунення небно-глоткової недостатності, що виникла за рахунок порушення обох бічних стінок глотки

При недостатності НГК, коли причиною порушення змикання є обидві бічні стінки глотки, ми використовуємо методи, створені задля залучення в механізм змикання найменш рухомих структур, в даному випадку це обидві бічні стінки глотки (рис. 5-6). Мал. 6. Фото пацієнта через 1 рік після операції.

висновок

Нами представлений комплекс хірургічних способів усунення НГН після первинної уранопластики, велофарінгопластікі, фарінгопластікі, спрямований на відновлення анатомічної цілісності і функції структур НГК, на усунення патологічного механізму змикання.

Виходячи з наявних даних можна зробити висновки про те, що системний підхіддо проблеми відновлення мовлення дозволяє:

• вирішити задачу реабілітації на основі використання даних ендоскопічної діагностики, що дозволяє визначити, яка з структур НГК найменш рухлива і в якій мірі вона бере участь в механізмі змикання, що є головним компонентом відновлення мовлення;
• визначити показання до використання того чи іншого способу в залежності від ступеня участі в механізмі змикання кожної зі структур і всього НГК в цілому.

Застосування хірургічних способів засноване на методах обстеження функції НГК (спектрального аналізу мови, електродіагностики м'язових структур НГК і ін.), Що дозволяють з найбільшою точністю вибрати спосіб усунення НГН з урахуванням локалізації патологічного процесу (в НЗ, однією БСГ, обох БСГ, всіх структурах НГК) , що, в кінцевому підсумку, дозволяє вирішити задачу реабілітації і домогтися відновлення нормальної мови.

Запропонована нами анатомо-функціональна класифікація НГН дозволяє:

• диференційовано вибрати оптимальні способи лікування з використанням нових технологічних прийомів;
• диференційовано використовувати хірургічний спосіб з урахуванням кількісної оцінки ступеня порушення рухливості структур НГК, визначеної ендоскопічним шляхом, в комплексі з усіма видами обстеження.

У запропонованому комплексі заходів були використані способи усунення НГН на основі використання фарингеальной клаптів, викроєних в середній третині ЗСГ, бічних третинах (праворуч або ліворуч), в залежності від сторони порушення рухливості БСГ. В основі всіх запропонованих способів лежить створення єдиного функціонуючого повноцінно анатомічного освіти - піднебінно-глоткового кільця, що включає всі його елементи (НЗ, БСГ, ЗСГ). Інші методи усунення будуть нами представлені в наступних публікаціях.

література

1. Водотика А. А. Пластика вроджених ущелин неба із застосуванням клаптя із задньої стінки глотки. Дис. ... канд. мед. наук. - Дніпропетровськ, 1970.
2. Герасимова Л. П. Порівняльний аналізефективності різних методів комплексної терапії дітей з уродженими ущелинами губи і неба: Автореф. дис. .... канд. мед. наук. - Перм, 1991. - 21 с.
3. Гуцан А. Е. Уранопластика взаємно перекидними клаптями. - Кишинів: Штінца, 1982. - 94 с.
4. Дмитрієва В. С., Ландо Р. Л. Хірургічне лікування вроджених і післяопераційних дефектів неба. - М., 1968.
5. Заусаев В. І. Пластика м'якого піднебіння слизисто-м'язовим клаптем з задньої стінки глотки. Стоматологія, 1956; 3: 22-25.
6. Малевич Е. С., Малевич О. Є., Водотика А. А. Глоткової-піднебінний клапоть при пластиці вроджених ущелин неба// Праці V Всесоюзного з'їзду стоматологів. - М., 1970. - С. 188-191.
7. Мамедов А. А., Васильєв А. Г., Вольхін Н. Н., Іонова Ж. В. Ендоскопічний метод оцінки функції піднебінно-глоткового кільця: методичний лист для лікарів. - Єкатеринбург, 1996. - С. 48.
8. Мамедов А. А. Піднебінно-глоткова недостатність та шляхи її усунення. / Зб. наук. тр., тому ХХХII, Тбіліський державний медичний університет. - Тбілісі, 1996. - С. 449-450.
9. Мамедов А. А. Фарінгопластіка при недостатності піднебінно-глоткового кільця// Нові технології в стоматології та щелепно-лицевої хірургії. Тези доповідей V Міжнародного симпозіуму, Хабаровськ, 8-12 липня. - Видавництво Хабаровського госмедінстітута, 1996. - С. 51.

Повний список літератури знаходиться в редакції

Під піднебінно-глоткової недостатністю мають на увазі порушення нормального фізіологічного взаємодії структур піднебінно-глоткового кільця. У дітей з вродженими ущелинамипіднебіння після пластики піднебіння піднебінно-глоткова недостатність є наслідком недостатньо повного змикання м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки і проявляється у вигляді мовного порушення - ринолалии. Нерозбірливість мови, гугнявість, носова емісія (чутна витік повітря з порожнини рота в порожнину носа) і компенсаторні механізми артикуляції (в тому числі компенсаторні гримаси на обличчі) - це типові ознаки піднебінно-глоткової недостатності.

Основною причиною піднебінно-глоткової недостатності є недостатньо повноцінну участь м'якого піднебіння в механізмі піднебінно-глоткового змикання: в одних випадках - м'яке піднебіння занадто коротке, в інших - недостатньо рухливе.

Основні причини формування піднебінно-глоткової недостатності:

використання хірургічних методик, що призводять до формування укороченого м'якого піднебіння;

виконання первинної пластики піднебіння після першого року життя;

порушення нормальних процесів загоєння в післяопераційному періоді.

Методи діагностики небно-глоткової недостатності

Найбільш простим і доступним методом діагностики піднебінно-глоткової недостатності є логопедичні обстеження і тестування. Воно проводиться висококваліфікованим логопедом і засноване на виявленні гнусавости і носової емісії при вимові спеціальних слів, що вимагають повного змикання піднебінно-глоткового кільця (читати).

Найбільш об'єктивним методом дослідження функції піднебінно-глоткового кільця є фіброоптіческой назофарінгоскопія. При проведенні цього обстеження лікар може не тільки візуалізувати всі структури піднебінно-глоткового кільця і ​​оцінити ступінь їх участі в процесі змикання, а й визначити розміри залишкового отвори між м'яким небом і задньою стінкою глотки безпосередньо в момент змикання.

На підставі результатів логопедичного тестування і назофарінгоскопіі, в ході спільної консультації оперує хірург і логопед вибирають найбільш оптимальний спосіб усунення піднебінно-глоткової недостатності.

Назофарінгоскопія - стандартна маніпуляція, яка використовується в діагностиці піднебінно-глоткової недостатності

методи лікування

Розроблена в центрі програма лікування дітей з піднебінно-глоткової недостатністю включає наступні етапи:

1. Курси логопедичного навчання в стаціонарі або в умовах поліклініки центру.

2. логопедичні обстеженняі назофарінгоскопія.

3. В залежності від результатів обстеження - продовження логопедичного навчання або хірургічне лікування (реконструкція м'якого піднебіння або використання тканин глотки для досягнення піднебінно-глоткового змикання).

Зверніть увагу!
Ринолалія - ​​це мовна патологія, яка спостерігається практично в 100% випадків у дітей з вродженими ущелинами неба після пізньої пластики піднебіння.

Оптимальна профілактика її появи - виконання пластики піднебіння у віці до 1 року. Однак, ринолалия - це оборотна патологія, її прояви можуть бути усунені при проведенні курсів логопедичного навчання.

діагноз піднебінно-глоткова -означає, що після неодноразових курсів логопедичного навчання, зберігаються клінічні ознаки ринолалии, а при назофаріноскопіі - є значний за площею ділянку несмиканія м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки. Як правило, це має на увазі необхідність хірургічного лікування.

6349 0

До небно-глотковому комплексу відносяться структури, що відокремлюють носоглотку від ротоглотки. Velum (лат.) - анатомічний термін, що позначає м'якотканні структури - небную фіранку або м'яке піднебіння і язичок. Разом з прилеглими структурами глотки вони утворюють клапан, що відкривається при носовому диханні і закривається при розмові і ковтанні. У нормі небно-глоткові функції розрізняються залежно від типу активності або виробленої мови. Встановлено, що при мови, подиху, свист, ковтанні і блювоті небно-глотковий клапан поводиться по-різному. У порівнянні з подихом і вимовою звуків ковтання, мабуть, супроводжується більш активними небно-глотковими рухами.

Фізіологічно небно-глоткові руху при ковтанні, мабуть, відрізняються від рухів при подиху й мови. Фізіологічні відмінності в рухах між промовою і неречевой активністю підтверджуються наступним клінічним наглядом: у пацієнтів, які можуть домогтися повного небно-глоткового закриття при ковтанні (т. Е. Не мають носової регургітації їжі), може бути недостатнє або непостійне закриття під час промови.

При речеобразования небно-глотковий комплекс діє як артикулятор, також як щелепа, язик, ротова порожнина, губи, глотка і гортань, які працюють разом при формуванні різних звуків мови. У нормі небно-глоткові функції розрізняються відповідно до особливостей продукується мови. На відкриття і закриття піднебінно-глоткового клапана впливають такі фактори, як висота голосного звуку, тип приголосного звуку, близькість носових звуків до ротових звуків, тривалість звуку, швидкість мови і висота мови.

При проголошенні високих голосних звуків висота піднебінної фіранки більше, ніж при проголошенні низьких голосних звуків. Наприклад, висота піднебінної фіранки зазвичай вище при проголошенні високих голосних звуків і / і /, ніж при проголошенні низького голосного звуку / ah /. Однак стійких відмінностей при проголошенні передніх / задніх і напружених / ненапружених голосних звуків виявлено не було. Було встановлено, що величина підняття піднебінної фіранки зазвичай більше при проголошенні звуку / в /, ніж при проголошенні низьких голосних звуків.

При проголошенні ротових приголосних і голосних звуків небно-глотковий клапан зазвичай закривається, відокремлюючи ротову порожнину від носової. Це спрямовує акустичну енергію і потік повітря з рота. При проголошенні голосних звуків може спостерігатися неповне закриття, особливо якщо продукція голосного звуку близька до носового согласному звуку. В англійськоює три носових звуку: / п /, / т / і / ng /. При проголошенні цих носових звуків спостерігається низька активність піднебінного клапана, як правило, щось середнє між розслабленим і повністю закритим становищем. Тому небно-глотковий отвір змінює свої щодо відкрите і закрите стану в залежності від співвідношення ротових та носових приголосних звуків, що виникають при впливі мовних стимулів (рис. 1).

Мал. 1. При проголошенні «напружених» звуків мови потік повітря повинен бути спрямований до структур рота. Це досягається шляхом підйому неба і відділення носа від ротової порожнини. Піднебінно-глоткова неспроможність виникає, коли небно-глотковий отвір герметично не закрита і повітря проходить в носову порожнину, як показано на малюнку А. На малюнку Б показано закриття піднебінно-глоткового клапана.

У нормі швидкість руху і зміщення піднебінної фіранки значно варіюються в залежності від конкретної мовної ситуації. Зсув піднебінної фіранки зменшується з підвищенням швидкості мови. Однак гучність мови не має значного впливу на ступінь підйому піднебінної фіранки. У різних людейзакриття піднебінно-глоткового отвору відбувається не однаково, за рахунок різного типувзаємодій м'язи м'якого піднебіння і глотки. До м'язів, які беруть участь у функціонуванні піднебінної-глоткового сфінктера, відносяться п'ять м'язів м'якого піднебіння: м'яз, що напружує піднебінну фіранку, що піднімає піднебінну фіранку, м'яз язичка, піднебінної-мовний і піднебінно-глотковий м'яз. Шоста м'яз, верхній констриктор глотки, також бере участь у закритті піднебінної-глоткового клапана.

Під час промови небно-глотковий отвір закривається, коли піднебінна фіранка рухається в задньо-верхньому напрямку до задньої стінки глотки, а бічні стінки глотки зміщуються медіально. У деяких людей задня стінка глотки може зміщуватися вперед. У нормі при закритті піднебінної-глоткового клапана можуть відбуватися різноманітні рухи.

Рух піднебінної фіранки назад і догори відбувається за рахунок дії м'яза, що піднімає піднебінну фіранку (ПНЗ), що становить основну масу м'якого піднебіння і є основною м'язом, що беруть участь в підйомі піднебінної фіранки. Існують індивідуальні відмінності у величині кута прикріплення ПНЗ до піднебінної завіски щодо основи черепа. Скорочення небно-мовної та піднебінно-глоткової м'язів, можливо, служить для зсуву піднебінної фіранки донизу, тим самим протидіючи натягу, спрямованому вгору, яке створює ПНЗ. Піднебінно-глотковий м'яз також сприяє розтягуванню піднебінної фіранки в латеральному напрямку, що збільшує рухливість велярний області і контактує поверхню. Невеликі зміни висоти піднебінної фіранки, коли вона знаходиться в піднятому положенні, відбуваються за рахунок скорочень небно-глоточой м'язи. Потовщення на дорсальній стороні піднебінної фіранки відповідає м'язі язичка.

Хоча у різних людей участь бічної стінки глотки в закритті піднебінної-глоткового клапана виражено в різного ступеня, Було встановлено, що зазвичай воно проявляється під час розмови і обумовлено особливостями мови. За даними літератури, максимальні руху глотки відбуваються на рівні повної довжини піднебінної фіранки і твердого неба, значно нижче виступу м'язи, що піднімає піднебінну фіранку. Було висловлено припущення, що бічний рух є результатом виборчого скорочення самих верхніх волокон верхньої констрікторние м'язи. Збоку верхній констріктор з'єднується з волокнами небно-глоткової м'язи, так що цей м'яз також активно бере участь в русі бічної стінки глотки.

Гребінь Пассаванті є поперечний піднесення задньої стінки глотки, що виявляється у деяких людей під час розмови і при ковтанні, що пов'язано з активним рухом бічної стінки глотки. Мабуть, його наявність обумовлена ​​скороченням самих верхніх волокон верхнього констриктора, з соединяющимися волокнами небно-глоткової м'язи. У деяких людей це основна глоточная структура, розташована на задній стінці глотки на рівні піднебінної фіранки. Проте нинішнє становище гребеня Пассаванті щодо піднебінної фіранки різному. Отримані дані дозволяють припустити, що приблизно у однієї третини обстежених пацієнтів гребінь Пассаванті є однією з основних глоткових структур на рівні небно-глоткового закриття. Наявність гребеня Пассаванті у деяких людей може як сприяти небно-глотковому закриття, так і немає.

Таким чином, в небно-глоточном закриття беруть участь шість м'язів м'якого піднебіння і глотки. У нормі у різних людей закриття відбувається по-різному, що виражається в різному участю піднебінної фіранки і бічний і задньої стінок глотки. Типи небно-глоткового закриття розрізняються у різних людей. Відкриття та закриття піднебінно-глоткового отвору відповідають потребам мови.

Marshall Є. Smith, Steven D. Gray і Judy Pinborough-Zimmerman

Піднебінно-глоткова недостатність

Щоб зрозуміти механізм виникнення зазначених аномалій, слід вивчити процес формування губи і неба.

Освіта губи і неба починається на 5-10 му тижні внутрішньоутробного життя; відбувається поділ первинної ротової порожнини на два відділи:

порожнину рота і носову порожнину.

Це пов'язано з утворенням на внутрішніх поверхнях верхньощелепних відростків пластинчастих виступів піднебінних відростків. На початку восьмого тижнякраїпіднебінних відростків спрямовані похило вниз і лежать уздовж дна ротової порожнини, з боків від мови. Нижня щелепа збільшується. У цей простір і опускається мову, даючи можливість здійснитися переміщенню піднебінних відростків з вертикального положення в горизонтальне.

В кінці другого місяцяжиття ембріона країпіднебінних відростків починають з'єднуватися між собою, починається в передніх відділах і поступово поширюється вкінці. Перегородка ротової бухти є зачаток твердого та м'якого піднебіння. Вона відокремлює остаточну порожнину рота від носової порожнини. Одночасно з цим відбувається зростання носової перегородки, яка зростається з небом і ділить носову порожнину па праву і ліву носові камери.

до 11-му тижні утворюється губа і тверде небо,

а до кінця 12-го тижня зростаються один з одним фрагменти м'якого піднебіння. Стан губи і неба у зародка на окремих щаблях розвитку таке ж, як при незрощення, що спостерігаються в клініці: від наскрізного двостороннього Щілинний дефект губи, альвеолярного відростка і неба до незрощення тільки м'якого піднебіння і навіть тільки язичка або прихованого незрощення губи. Умовно цей стан губи або неба можна назвати фізіологічної ущелиною. Під впливом одного або декількох з перерахованих етіологічних факторів зрощення країв «фізіологічної ущелин» затримується, що призводить до вродженому Незрощення губи, неба або поєднання їх.

Одним з патогенетичних факторів незрощення половинок неба, очевидно, є тиск мови, розміри якого в результаті діскорреляціі зростання виявилися більше звичайних. Така невідповідність може виникати на грунті гормонально обмінних порушень в організмі матері.

Тема 3. Причини і механізми порушень при ринолалии

.Причини ринолалии.

Види і форми вроджених ущелин.

Класифікація ринолалии.

механізм виникнення мовних порушеньпри ринолалии.

Механізми порушення мовного дихання, голосоутворення і звуковимови.

Етіологія

Етіологічні чинники аномалій організму людини, в тому числі і щелепно-лицевої ділянки, діляться на екзогенні та ендогенні.

До екзогенних факторів відносяться:

1) фізичні (механічні та термічні впливу; зовнішнє і внутрішнє іонізуюче опромінення);

2) хімічні (гіпоксія, неповноцінне харчування матері в критичні періоди розвитку ембріона, нестача вітамінів (ретинолу, токоферолу ацетату, тіаміну, рибофлавіну, піридоксину, ціанокобаламіну), а також незамінних амінокислот і йоду в їжі матері; гормональні діскорреляціі. Вплив тератогенних отрут, які викликають гіпоксію плода і потворність у нього, вплив хімічних сполук, що імітують дію іонізуючого випромінювання, наприклад іприту;

З) біологічні (віруси багряниці, епідемічного паротиту, оперізуючого лишаю, бактерії і їх токсини);

4) психічні (викликають гіперадреналінемія).

До ендогенних факторів належать:

1) схильність до патологічної спадковості (немає гена несе спадкову схильність незрощення)

2) біологічна неповноцінність клітин;

З) вплив віку і статі.

В анамнезі хворих та їхніх батьків часто можна встановити наступні фактори, з якими доводиться пов'язувати появу вроджених дефектів: перенесені матір'ю під час вагітності інфекційні захворювання; токсикози, мимовільні і штучні аборти; важка фізична травмана 8-12-му тижні вагітності; захворювання статевої сфери; важка психічна травма матері; пізні пологи; порушення харчування матері.

Види і форми вроджених ущелин

До вроджене недорозвинення неба відносяться:

1) уроджені ущелини піднебіння і губи

2) підслизові ущелини;

3) вроджені недорозвинення неба;

4) вроджена асиметрія особи при деформації неба.

Найчастіше в практиці зустрічаються ущелини губи і неба. Форми піднебінних ущелин надзвичайно різноманітні, але всі вони ведуть до порушення мови.

Ущелини губ.Розрізняють часткову і повну ущелину губи. Анатомічна структура і розміри губ у дітей і дорослих значно варіюють.

Нормально розвинена верхня губа має наступні анатомічні компоненти:

1) фільтр 2) дві колонки; З) червону облямівку; 4) серединний горбок; 5) лінію, або дугу, Купідона. Так називається лінія, що розмежовує червону облямівку і шкіру верхньої губи.

При лікуванні дитини з вродженим дефектом губи хірург повинен відтворити всі її перераховані елементи.

Класифікація. Відповідно до клініко-анатомічними ознаками, вроджені дефекти верхньої губи ділять на кілька груп.

1. незрощення верхньої губи ділять на бічні - односторонні(Які становлять близько 82%), двосторонні.

2. на часткові(Коли незрощення поширилося лише на червону облямівку або одночасно з червоною облямівкою є незрощення нижнього відділу шкірної частини губи

і повні- в межах всієї висоти губи, в результаті чого зазвичай буває розгорнутим крило носа через незрощення підстави ніздрі

Ущелини піднебіння.Небо в нормі - це утворення, яке роз'єднує порожнини рота, носа і глотки. Воно складається з твердого та м'якого піднебіння. Тверде має кісткову основу. Спереду і з боків його оточує альвеолярний відросток верхньої щелепи з зубами, а ззаду - м'яке піднебіння. Тверде небо вкрите слизистою оболонкою, поверхня якої позаду альвеол має підвищену тактильну чутливість. Висота і конфігурація твердого піднебіння впливають на резонанс.

М'яке небо є заднім відділом перегородки між порожнинами носа і рота. М'яке небо являє м'язове освіту. Передня третина його практично нерухома, середня найбільш активно бере участь в мові, а задня - в напрузі і ковтанні. При підйомі м'яке піднебіння подовжується. При цьому спостерігається витончення його передній третини і потовщення задньої.

М'яке небо анатомічно і функціонально пов'язано з горлом, піднебінно-глотковий механізм бере участь в диханні, ковтанні й мови.

При диханні м'яке піднебіння опущено і частково прикриває отвір між горлом і порожниною рота. При ковтанні м'яке піднебіння натягується, піднімається і наближається до задній стінці глотки, яка відповідно рухається назустріч і вступає в контакт з небом. Одночасно скорочуються і інші м'язи: мови, бічних стінок глотки, її верхнього сжімателя.

При дуття, ковтанні, свист м'яке піднебіння піднімається ще вище, ніж при фонації, і закриває носоглотку, в той час як ковтка звужується.

ринолалія - порушення тембру голосу і звуковимови, обумовлене анатомо-фізіологічними дефектами мовного апарату.

приринолалии механізм артикуляції, фонації і голосоутворення має суттєві відхилення від норми і обумовлений порушенням участі носового і ротоглоточного резонаторів. При нормальній фонації у людини під час виголошення всіх звуків мови, крім носових, відбувається відділення носоглоточной і носової порожнини від глоткової і ротової.

форми ринолалии

Залежно від характеру порушення функції піднебінно-глоткового змикання виділяються різні форми ринолалии.

Закрита ринолалия характеризується зниженим фізіологічним носовим резонансом під час вимови звуків мови.

характерно:

Порушення вимови носових приголосних звуків (м, м ", н, н" звучать як ротові б, б ", д, д");

Порушення вимови голосних (воно набуває неприродний, мертвий відтінок);

Причинами закритої ринолалии найчастіше є органічні зміни в носовому просторі або функціональні розлади піднебінно-глоткового змикання. Органічні зміни бувають викликані хворобливими явищами, в результаті яких зменшується прохідність носа й утрудняється носовий подих.

Передня закрита ринолалия виникає при хронічній гіпертрофії слизової носа, головним чином задніх відділів нижніх раковин, при поліпах в носовій порожнині, при викривленні перегородки носа і при пухлинах носової порожнини.

Задня закрита ринолалия у дітей найчастіше є наслідком великих аденоїдних розростань, зрідка носоглоткових поліпів, фіброми або інших носоглоткових пухлин.

Функціональна закрита ринолалия зустрічається у дітей часто, але не завжди правильно розпізнається. Вона характерна тим, що виникає при хорошій провідності носової порожнини і ненарушенном носовому диханні. При функціональної закритою ринолалии тембр носових і голосних звуків може бути порушений сильніше, ніж при органічній. Причина полягає в тому, що м'яке піднебіння при фонації та вимові носових звуків піднімається вище норми і закриває звуковим хвилям доступ до носоглотки. Подібні явища частіше спостерігаються при невротичних розладах у дітей.

відкрита ринолалия .

характерно:

Порушення тембру голосних звуків;

Порушення тембру деяких приголосних. При проголошенні шиплячих звуків і фрикативних ф, в, г додається хрипкий звук, що виникає в носовій порожнині. Вибухові звуки п, б, д, т, до і г, а також сонорні л і р звучать неясно, так як в ротовій порожнині не може утворюватися повітряний тиск, необхідне для їх точного вимови.

відкрита ринолалия може бути органічною і функціональною.

Органічна відкрита ринолалия буває вродженою чи набутою.

найбільш частоюпричиною вродженої форми є розщеплення м'якого і твердого піднебіння.

Придбана відкрита ринолалия утворюється при травмі ротової і носової порожнини або в результаті придбаного паралічу м'якого піднебіння.

Причини виникнення функціональної відкритої ринолалии можуть бути різними. Наприклад, вона буває при фонації в дітей з млявою артикуляцією м'якого піднебіння. Функціональна відкрита форма проявляється при істерії, іноді як самостійний дефект, іноді як наслідувальний.

Одна з функціональних форм - звична відкрита ринолалия, яка спостерігається наприклад, після видалення великих аденоїдних розростань, виникає в результаті тривалого обмеження рухливості м'якого піднебіння.

Функціональне обстеження при відкритій ринолалии не може виявити органічних змін твердого або м'якого піднебіння. Ознакою функціональної відкритої ринолалии служить також те, що зазвичай порушується вимова тільки голосних звуків, в той час як при вимові приголосних піднебінно-глототное змикання гарне і назализации не відбувається.

Прогноз при функціональної відкритої ринолалии більш сприятливий, ніж при органічній. Назальний тембр зникає після фониатрической вправ, а порушення вимови усуваються звичайними методами, застосовуваними при дислалии.

Ринолалія, зумовлена ​​вродженим незрощенням губи і піднебіння , Представляє серйозну проблему для логопедії та цілого ряду наук медичного циклу (хірургічної стоматології, ортодонтії, отоларингології, медичної генетики та ін.). Ущелини губи і піднебіння є найбільш поширеним і важким уродженим пороком розвитку.

зустрічаються таківиди ущелин :

1) ущелина верхньої губи і альвеолярного відростка

2) ущелини твердого та м'якого піднебіння;

3) ущелини верхньої губи, альвеолярного відростка і піднебіння - одне і двосторонні;

4) підслизові (субмукозні) ущелини піднебіння. При ущелинах губи і піднебіння все звуки набувають носової або назальний відтінок, який грубо порушує виразність мови.

Вплив на фізичний розвиток дитини

В результаті цього дефекту у дітей в процесі їх фізичного розвитку виникають серйозні функціональні розлади.

У дітей з вродженим незрощенням губи і піднебіння дуже утруднений акт смоктання. Особливі труднощі він представляє у дітей з наскрізною ущелиною губи і піднебіння, а при двосторонніх наскрізних ущелинах цей акт взагалі неможливий.

Утруднене вигодовування призводить до ослаблення життєвих сил, і дитина стає сприйнятливим до різних захворювань. В найбільшою міроюдіти з ущелинами схильні до катару верхніх дихальних шляхів, бронхіту, пневмонії, рахіту, анемії.

Нерідко у таких дітей спостерігаються патологічні зміни в ЛОРорганов: викривлення носової перегородки, деформації крил носа, аденоїди, гіпертрофії (збільшення) мигдалин. Найчастіше у них виникають запальні процеси в носовій області. Запальний процес може перейти зі слизової оболонки носа і глотки на євстахієві труби і викликати запалення середнього вуха. Часті отити, нерідко приймають хронічний перебіг, спричинюють зниження слуху. Приблизно 60-70% дітей з ущелинами неба мають зниження слуху різного ступеня (частіше на одне вухо) - від невеликого зниження, що не перешкоджає сприйняттю мови, до значної приглухуватості.

З відхиленнями в анатомічній будові губи та піднебіння тісно пов'язані недорозвинення верхньої щелепи і неправильний прикус з дефектним розташуванням зубів.

Численні функціональні порушення, викликані дефектом будови губи та піднебіння, вимагають постійного лікарського нагляду.

У нашій країні створені умови для комплексного лікування в спеціалізованих центрах при НДІ травматології, при кафедрах хірургічної стоматології, а також в інших установах, де здійснюється велика лікувально-профілактичного робота.

Лікарі різних спеціальностей спостерігають дітей і спільно приймають план комплексного лікування.

Протягом перших років життя дитини провідна роль належить педіатра, який керує вигодовуванням і режимом дня малюка, здійснює профілактику і проводить лікування, в разі необхідності рекомендує амбулаторне або стаціонарне лікування.

Операція з відновлення верхньої губи (хейлопластика) рекомендується в перший рік життя дитини; часто її виробляють в пологових будинках в перші дні після народження.

У випадках ущелини піднебіння стоматолог-ортодонт застосовує різні пристосування, в тому числі обтуратор, які полегшують харчування і створюють умови для розвитку мови в доопераційний період. Отоларинголог виявляє і лікує все хворобливі зміни в вушної, носової порожнинах, в носоглотці і гортані і готує дітей до операції.

При відхиленнях в розумовому розвиткуі наявності виражених невротичних реакцій дитини консультує невропатолог.

Операція відновлення піднебіння (уранопластика) проводиться в більшості випадків в дошкільному віці.

Станом психічного розвитку діти з ущелинами неба діляться на три категорії:

1) діти з нормальним психічним розвитком;

2) діти із затримкою розумового розвитку;

3) діти з олегофреніей (різного ступеня). При неврологічному обстеженні ознаки вираженого осередкового ураження головного мозку, як правило, не спостерігаються. У деяких дітей є окремі неврологічні мікропрізнакі. Набагато частіше у дітей відзначаються функціональні порушення нервової системи, Іноді значно виражені психогенні реакції, підвищена збудливість.

Уроджені ущелини піднебіння мають негативний вплив на розвиток мови дитини.

Ущелини губи і піднебіння грають різну роль у формуванні мовного недорозвинення. Це залежить від величини і форми анатомічного дефекту.

Типовим є накладення на носові звуки додаткових шумів, таких, як придих, хропіння, гортані і ін. Виникає специфічне порушення тембру голосу і звукопроізноенія.

Щоб перешкоджати проходженню їжі через ніс, дитина з самого раннього віку набувають звичку піднімати задню частину мови для блокування проходу в носову порожнину. Ця позиція мови стає звичною і також змінює артикуляцію звуків.

Під час промови діти зазвичай мало розкривають рот і вище, ніж потрібно, піднімають спинку мови. Кінчик мови в зв'язку з цим не рухається в повній мірі. Подібна звичка погіршує якість мови, так як при високому положенні щелепи і мови ротова порожнина набуває форму, що сприяє потраплянню повітря в ніс, що підсилює назальні.

При спробі вимовити звуки п, б, ф, в дитина з ринолалія використовує "свої" методи. Звуки замінюються глоткових клацанням, який дуже своєрідно характеризує мова дитини з важкою формою ринолалии. Специфічний клацання, що нагадує звук клапана, утворюється при зіткненні надгортанника із задньою частиною мови.

Пряме відповідність між величиною піднебінного дефекту і ступенем спотворення мови не встановлено. Це пояснюється великими індивідуальними відмінностями в конфігурації носової і ротової порожнин у дітей, співвідношенні резонують порожнин і компенсаторних прийомів, які використовує кожна дитина для підвищення чіткості своїй промові. Крім того, виразність мови залежить від вікових і індивідуально-психологічних особливостей дітей.

Логопедичні заняття з дитиною необхідно починати в доопераційний період, щоб запобігти виникненню серйозних змін у функціонуванні органів мови. на даному етапіготується активність м'якого піднебіння, нормалізується положення кореня язика, посилюється м'язова діяльність губ, виробляється спрямований ротової видих. Все це, разом узяте, створює сприятливі умови для підвищення ефективності операції і подальшої корекції. Через 15-20 днів після операції спеціальні вправи повторюють; але тепер основною метою занять є розвиток рухливості м'якого піднебіння.

Вивчення мовної діяльності дітей, які страждають ринолалія, показує, що неповноцінні анатомо-фізіологічні умови речеобразования, обмеженість моторного компонента мови можуть призвести не тільки до аномального розвитку її звукової сторони, але в ряді випадків і до більш глибокої системної порушення всіх її компонентів.

З віком дитини показники мовного розвитку погіршуються (в порівнянні з показниками нормально говорять дітей), структура дефекту ускладнюється за рахунок порушення різних формписемного мовлення.

Рання корекція відхилень мовного розвитку у дітей з ринолалія має надзвичайно важливе соціальне і психолого-педагогічне значення для нормалізації мови, запобігання труднощів у навчанні і виборі професії.