4.1. Клиент

Клиент В терапии новых решений клиент - это ведущий актер в пьесе с победным концом. То, что в нашей книге многие записи заканчиваются облегченным смехом клиента или его радостным «Здорово!» - не совпадение и не подтасовка. Так должны заканчиваться сцены новых решений,

Глава 9 КЛИЕНТ–ЦЕНТРИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Карл Рэнсом Роджерс (1902–1987) Карл Рэнсом Роджерс начал научную карьеру в 1927 г. в Институте детского воспитания в Нью–Йорке. Через год он поступил на кафедру изучения детей Общества по предотвращению жестокого обращения с

Поставщик и клиент Не существует законов, специально запрещающих бизнесмену иметь сексуальные отношения со своими заказчиками, но имеются определенные профессиональные отношения, связанные с «доверием». В них клиент находится в руках поставщика и склонен полагаться автора Курпатов Андрей Владимирович

4.1. Клиент Консультанту приходится иметь дело с самыми разными клиентами, каждый из которых характеризуется не только какими-либо индивидуально-психологическими особенностями, но и своим собственным субъективным и пристрастным способом оценки и интерпретации

Клиент, психотерапевт, супервизор. Это та самая игра, которая так неназойливо углубляет интерес участников друг к другу и к самим себе.На том осеннем марафоне с Лерой Александровной мы так и не успели в нее сыграть. Но я обещал рассказать о ней. Это теперь с радостью и

Пациент (клиент) Как правило, наш пациент (клиент), пользуясь излюбленным роджеровским понятием, – «застывший», «остановивший процесс». Ведь чем больше мы углубляемся в понимание природы человека, в изучение системы его внутренней организации, тем больше мы удивляемся

Клиент доны Карлетты Мэри спросила дону Карлетту, можно ли ей рассказать о своих наблюдениях работы доны Карлетты с одной женщиной во время семинара; тогда Мэри делала подробные записи. Дона Карлетта согласилась. Клиентка испытывала подавленность в отношении самой себя

Клиент – это вы Мадам Фламбе взволнованно и очень театрально сказала, что сеансы разбора случаев привели к совершенно потрясающему открытию. То есть с годами Орел увидел, что терапевты чаще всего заходят в тупик с клиентами, которые работают над процессами и краями,

Клиент – это не вы! Мадам Фламбе продолжала: «До сих пор мы узнали, что иногда затруднения с клиентом связаны с тем фактом, что вы проходите через сходные этапы развития. Однако, – предостерегла она, – в некоторых ситуациях вы можете думать, что клиент похож на вас, но ваше

«Клиент всегда прав» Все мы слышали этот девиз. На самом деле клиент не всегда прав, и те, кто непосредственно общается с клиентами, могут это подтвердить.Если очевидно, что клиент неправ и его требование решить проблему нереально, то продавец должен дипломатично убедить

А как же клиент? В то время как психотерапевт наблюдает за клиентом и анализирует полученную от него информацию, клиент не должен быть пассивным. Перед ним стоит задача, от разрешения которой зависит успех терапии. На самом раннем этапе первичной консультации он должен

Как клиент реагирует на психотерапевта В этой главе мы рассматривали различные аспекты знакомства с клиентом. Никогда не надо забывать, что одновременно и клиент знакомится с психотерапевтом. Имея в виду цели этой книги, мы не будем интерпретировать мысли клиента о

С чем клиент приходит на терапию? Каждого клиента можно характеризовать с трех сторон. Во-первых, со стороны его прошлого опыта, культуры, личности, физических особенностей – все это изменить нельзя. Во-вторых, со стороны способов его поведения и общения, которые,

Наряду с психодиагностикой важнейшим аспектом психологической практики в социальной работе является применение разнообразных психотехнологий для непосредственной социально-психологической терапии установленного диагноза клиентов, для психокоррекции и социально-психологической реабилитации.
Предварительно отметим основные наиболее типичные психологические проблемы выявляемые у людей, обращающихся за психосоциальной помощью и нуждающихся в ней. Опыт психосоциальной работы, накопленный за рубежом и в нашей стране свидетельствует, что среди многочисленных психологических проблем у клиентов встречаются дезадаптация, разного рода стрессовые состояния, неврозы, повышенная тревожность, чрезмерное беспокойство, беспочвенные страхи, неумение управлять своими импульсами, направлять свое поведение, заниженная самооценка, неуверенность и нерешительность в действиях, суицидное настроение, чувство неудовлетворенности своей жизнью, агрессивность, наркозависимость, алкоголизм, сексуальные расстройства и т. п.
Все отмеченные и им подобные психологические состояния и особенности поведения клиентов вызваны, с одной стороны, внешними социальными (или стихийно-природными) причинами, в частности социально-экономическими трудностями, бедностью, безработицей, выходом на пенсию и ее низким уровнем жизни, злоупотреблениями представителями власти и насилием со стороны других людей и групп (в том числе, связанных с криминалом), неудачи в лично-семейной жизни (развод или разлад в семье и т.п.), национально-расовые конфликты, последствия участия в военных действиях, нахождение в экстремальных ситуациях (тяжелая болезнь, инвалидность, стихийные бедствия и т.п.). С другой стороны, психологические проблемы клиентов обусловлены особенностями самой личностной структуры. Именно наложение отмеченных объективных жизненных ситуаций и субъективных внутренних особенностей данного человека приводит в итоге к психологической неудовлетворенности им своей жизнью. Отсюда вполне понятно, что психосоциальный работник обязан в своей работе с клиентами оказать ему не только социально-организационную помощь в рамках своих возможностей, но и уметь достаточно грамотно решать чисто психологические проблемы клиента, активно используя коррекционно- реабилитационные методы и средства.

Еще по теме 4.2.1. Основные психологические проблемы клиентов.:

1. 7.3. Психологическая коррекцияи развитие личности как функции психологической службы
2. ЛОБАЧЕВСКИЙ И ОСНОВНЫЕ ЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В МАТЕМАТИКЕ1.

Клиентов, с которыми психотерапевтам бывает трудно общаться, можно разделить на две группы — одни имеют хронические психические заболевания, другие — расстройства личности. Безусловно, эти клиенты обладают наиболее выраженными нарушениями, как правило, длительно существующими, прогноз в отношении которых весьма сомнителен. Стиль общения таких людей выглядит вызывающим: они практически не способны налаживать и поддерживать здоровые отношения с окружающими. Обычно эти клиенты тяготеют к одному из двух полюсов — они пассивны, апатичны или же склонны к агрессивности, импульсивности, мстительности, манипулятивному поведению. Как правило, такие люди ведут себя подобным образом уже в течение длительного времени и полны решимости следовать прежним курсом.

Многие авторы считают, что трудных клиентов не существует, есть лишь трудные психотерапевты. Чтобы проверить это утверждение, было проведено специальное исследование с целью выяснить мнение выдающихся американских клиницистов по этому поводу. Все опрошенные психотерапевты сошлись в едином мнении на том, каких клиентов следует считать наиболее трудными. Естественным образом выделились некоторые диагностические категории: пограничные, параноидные, антисоциальные личности и с соматическими проявлениями. Нарциссические расстройства также попали в этот список, поскольку клиенты с указанными расстройствами склонны к актам насилия, в том числе и над собой. Чаще других в категорию трудных попадали лица, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью, хроническими психическими заболеваниями, клиенты, входящие в состав патологических семейных систем, и пациенты госпиталей, известные под названием «gomers» (Get Out of My Emergency Room - Убирайтесь из моей приемной - как правило, пожилые люди, которым недостает внимания, объединяют их необратимые изменения психики, наличие сложной симптоматики, неспособность справляться с нормальными взрослыми ролями и отсутствие места, куда бы они могли пойти после выписки из больницы) .

Проводя факторный анализ возможных внутренних реакций психотерапевтов на поведение трудных клиентов‚ исследователи обнаружили, что на фоне проблемной популяции наиболее сильные чувства вызывают клиенты, страдающие депрессией и имеющие суицидальные наклонности. Клиницистам было гораздо труднее контактировать с клиентами, страдающими выраженной депрессией, которые вызывают сильные противоречивые чувства, чем с госпитализированными пограничными личностями или шизофрениками. С одной стороны, психотерапевт испытывает сильнейшее желание спасти жизнь клиенту, помочь ему справиться с отчаянием. С другой стороны, он ощущает разочарование, страх и собственное бессилие. Сходные чувства вызывают и другие клиенты, относящиеся к категории трудных, которые не столько сопротивляются, сколько с ними просто бывает трудно работать, в частности речь идет о жертвах или виновниках инцеста, а также жертвах пыток.

Следует признать, что практически все диагностические категории клиентов служат источником уникальных проблем и вызывают у психотерапевтов особые сложности, трудности в общении с клиентом в процессе психотерапии мало зависят от их симптоматики: главную роль играет способ их реагирования на свои проблемы. Далеко не все наркоманы или лица, страдающие обсессивно-компульсивными расстройствами или хронической депрессией, представляют для психотерапевта особые трудности. В действительности, наибольшее удовлетворение можно получить от работы именно с теми, кто страдает выраженной патологией.

Нередко клиницисты предпочитают работать с клиентами, которые страдают наиболее выраженными расстройствами, не только для повышения своего авторитета или в приступе мазохизма, а, главным образом, потому, что такие клиенты больше других нуждаются в их помощи. Психотерапевты, имеющие опыт подобной работы, придерживаются мнения, что характер расстройства не обязательно служит причиной проблем, касается ли дело больных шизофренией, насильников, пограничных личностей или злоупотребляющих психотропными веществами, главную роль играет уникальный способ проявления симптоматики в каждом конкретном случае и реакция клиента на производимые вмешательства.

Всякая попытка представить клиента, склонного противодействовать изменениям, как трудного, порождает как минимум две проблемы. Во-первых‚ такая концепция отражает взгляды на сопротивление самого психотерапевта и может не учитывать значения факторов окружающей среды. Во-вторых, тогда надо признать дихотомизм такого конструкта: клиент может быть либо трудным, либо нетрудным.

Большинство из нас понимает, что дело вовсе не в том, труден клиент или нет, а в количестве и выраженности проблем, возникающих в процессе терапии. Следовательно, надо принимать во внимание не только уникальные личностные особенности клиента (которые могут предопределять его несговорчивость), но учитывать целый ряд других вопросов. Кто, помимо непосредственных участников, саботирует терапию? Чем вызвано обострение отношений с клиентом? Что в окружении клиента и обстоятельствах его жизни способствует возникновению трудностей?

Возможность надежной диагностики становится еще более проблематичной, поскольку этот процесс сам по себе весьма субъективен. Если предложить 10 различным психотерапевтам оценить состояние одного и того же клиента, вряд ли мы услышим два одинаковых мнения. В качестве иллюстрации представьте себе, что в ваш офис входит новый посетитель и задает примерно следующий вопрос: «Могу я получить сведения о вашей квалификации и профессиональной подготовке, прежде чем заключу с вами контракт?»

Пока вы обдумываете свой ответ на заданный клиентом вопрос, давайте посмотрим, как интерпретируют такое начало знакомства другие психотерапевты.

- Знакомый случай. С ним будет нелегко.

- Неплохой вопрос для начала. Я тоже не стал бы вверять свою жизнь специалисту, о котором не имею ни малейшего представления.

- Вероятно, в непривычной обстановке он чувствует себя неуютно и пытается выиграть время, чтобы освоиться.

- До тех пока он будет сосредоточивать внимание на мне, ему нет необходимости говорить о собственных проблемах.

- Любопытно, что он начал именно с этого вопроса. Хотелось бы знать, почему?

Любой из этих вариантов оценки ситуации может оказаться правильным. Не исключено, что работа с таким клиентом будет не из легких, но в равной мере вероятно и то, что его вопрос вполне оправдан и продиктован обстоятельствами. Опираясь на множество других особенностей данного случая — невербальные, контекстуальные сигналы, причины направления на терапию, психотерапевт делает ряд выводов: о том, что данный клиент относится к категории трудных (психотерапевты А, В или Д), что вопрос клиента вполне адекватен (психотерапевты Б или Г) или что окончательное решение следует отложить до тех пор, пока не будут получены дополнительные данные (психотерапевт Е). Вероятно, именно последний вариант предпочтителен, поскольку психотерапевт сохраняет нейтральную позицию и внимательно наблюдает за происходящим; этот же вариант и наиболее труден, ведь решение еще только предстоит принять.

Во время первой встречи с клиентами мы и сами нередко волнуемся — пытаемся произвести благоприятное впечатление, стараемся выяснить суть происходящего, принять решение о том, в какой именно помощи нуждается данный клиент и в наших ли силах ее оказать. Внутреннее напряжение усугубляется тем, что и клиент нас проверяет, чтобы решить, туда ли он обратился за помощью. Он хочет знать, в чем, по мнению психотерапевта, заключается его проблема и приходилось ли терапевту уже сталкиваться с подобными ситуациями? Какова предполагаемая продолжительность психотерапии? В чем, собственно, будет эта психотерапия заключаться? Основная трудность состоит в том, чтобы, не выдавая своего волнения и тревоги, попытаться получить полное и по возможности объективное представление о том, что же стоит за тем или иным поведением клиента.

Одни психотерапевты считают трудными практически всех своих клиентов; другие с этим не согласны или вообще не задумываются на эту тему. Психоаналитики склонны искать признаки сопротивления у каждого клиента, считая это нормальным, вполне естественным явлением, и готовы терпеливо ждать, пока сопротивление, наконец, проявится. Психотерапевты, ориентированные на решение проблем, напротив, считают, что понятие сопротивления ввели фрустрированные клиницисты, не способные дать клиенту то, что ему требуется. В любом случае следует различать сопротивляющегося и трудного клиента.

Сопротивление изменениям в действительности может оказаться вполне естественным, поскольку клиент расстается со своими старыми привычками и заменяет их новыми, более эффективными способами функционирования. Что касается трудных клиентов, то они склонны сопротивляться особенно изощренными способами. Следовательно, речь идет о некоем диапазоне проявления сопротивления терапевтическому процессу, то есть все дело в выраженности присущего данному клиенту поведения во вред себе, а также в степени фрустрации психотерапевта.

Можно сомневаться в том, как правильно оценить вопрос клиента в предыдущем примере - является ли он естественным и закономерным, отражает ли волнение, служит ли признаком несговорчивости или находится где-то посередине, но вряд ли у кого-либо возникнут сомнения по поводу вопроса, заданного другой клиенткой: «Что дает вам право лезть в чужую жизнь? Вас научили задавать глупые вопросы в университете или вы от природы страдаете любопытством?»

В данном случае большинство психотерапевтов от А до Е (а также все другие буквы алфавита) сошлись бы во мнении, что эта клиентка, несомненно, относится к категории трудных. Независимо от причины ее враждебности, будь то глубокая душевная рана или же просто повышенная чувствительность, эта клиентка наверняка доставила бы немало хлопот даже самому терпеливому клиницисту.

Что делает клиента трудным

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что отдельные авторы настаивают на том, что не существует трудных клиентов, а есть лишь трудные психотерапевты. Так, Лазарус и Фэй считают сопротивление измышлениями тех клиницистов, которые не берут на себя ответственности за неуспех терапии. Критикуя психотерапевтов, склонных винить во всех неудачах своих клиентов, есть опасность впасть в другую крайность. Безусловно, за неуспех терапии в равной мере несут ответственность оба участника терапевтического альянса.

Конечно, психотерапевты способны на ошибки и неверные суждения. Действительно, наш терапевтический стиль, профессиональный опыт и личностные особенности в значительной мере влияют на исход психотерапии. Трудно отрицать и факт существования «трудных» психотерапевтов, которые настолько ригидны, что не могут помочь некоторым своим клиентам и обвиняют их в отсутствии гибкости. Однако встречаются и клиенты, поведенческие особенности которых сильно затруднят работу любого клинициста, независимо от уровня его компетентности. Основываясь на выводах, к которым пришли многочисленные исследователи, а также на собственном опыте общения с клиницистами Коттлер выделил несколько типов клиентов, которые считаются наиболее трудными. Их отличительные особенности описаны в следующей заметке.

Если внимательно проанализировать отличительные особенности тех клиентов, которых психотерапевты считают наиболее трудными, обнаруживается, что главное — это необходимость уделять им повышенное внимание. Независимо от конкретного диагноза (параноидное состояние, нарциссизм или пограничное состояние), первого впечатления (упрямство, манипулятивность, склонность жаловаться), а также независимо от своего поведения (отклонение помощи, нежелание сотрудничать, склонность к неоправданному риску), трудные клиенты претендуют на нечто большее, чем обычное внимание со стороны психотерапевта, во всяком случае, главной проблемой для психотерапевтов является необходимость затраты на таких клиентов дополнительных сил и времени.

Еще одна важнейшая особенность трудных клиентов, которую отмечают психотерапевты, - их склонность контролировать терапевтические отношения. Сопротивление клиента часто объясняется тем, что на фоне безысходности он пытается вернуть себе уверенность в собственных силах, для чего стремится взять под контроль ход терапии и самого психотерапевта. Это обычное явление. Истинно трудный клиент, однако, тот, кто проявляет сопротивление не только в контексте определенной ситуации, но предрасположен к нему по складу характера. Такой человек реагирует на угрозу (которая видится ему во всем) попыткой доминировать во всех межличностных отношениях, которые складываются у него на протяжении жизни.

Третьей отличительной особенностью трудных клиентов от обычных служит характер механизмов их психологической защиты. Люди с ведущими защитными механизмами более высокого порядка, например подавлением, интеллектуализацией и рационализацией, гораздо более легки в общении, чем те, у которых задействованы описанные Кернбергом сравнительно примитивные защиты, например расщепление, то есть реальная диссоциация неприемлемых импульсов, присущая пограничным личностям. Такие механизмы эффективно защищают клиента от внутренних конфликтов, но имеют и побочное действие, в частности, снижают гибкость и приспособляемость клиента.

Четвертая особенность трудных клиентов — их склонность к экстернализации проблем. Эти люди находятся в состоянии войны со всем человечеством. Им настолько плохо, что они готовы мстить за все нанесенные им в прошлом обиды. «Вместо того чтобы признать наличие проблемы в себе самом, а следовательно, и возможности ее разрешить, такой человек приписывает проблему внешнему миру. Это “другие люди" его не любят, мешают ему жить, служат причиной его тревог и волнений, узурпируют его права». Следовательно, все силы бросаются на то, чтобы восстановить справедливость, рассказать всем и каждому о вопиющем беззаконии и защититься от воображаемых нападок, атакуя наиболее близких людей.

Можно сделать вывод о том, что большинство психотерапевтов обладают сходными представлениями о наиболее трудных клиентах. Такие клиенты требуют от нас большего, чем мы можем или готовы дать. Они постоянно борются с нами, пытаясь принудить к исполнению их прихотей. Они упорно не соглашаются с нашим видением их проблем. А если все же признают у себя некоторые недостатки, то отказываются выполнять наши рекомендации по их преодолению.

Продолжение https://сайт/publications/na-prieme/psihologicheskie_portreti_trudnih_klientov/

Colson, D.B. and others. An anatomy of countertransference: staff reactions to difficult psychiatric hospital patients. Hospital and Community Psychiatry. 1986
Jeffrey A. Kottler. The compleat therapist. Compassionate therapy: Working with difficult clients. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (автор текста)
Kernberg, O.F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies 1984

Lazarus, A.A. & Fay, A. Resistance or rationalization? A cognitive behavioral perspective. In P. Wachtel (Ed.), Resistance: Psychodynamic and behavioral approaches. 1982

Steiger, W.A. Managing difficult patients. Psychosomatics. 1967

Wong, N. Perspectives on the difficult patient. Bulletin of the Menninger Clinic. 1983

Психологические оценки, согласно Kleinmuntz (1982; цит. по: Gelso, Fretz, 1992), -- это системные или стандартизированные процедуры наблюдения за поведением. По существу, оценками занимается большинство психологов. На основании сопоставления поведения разных людей и анализа поведения одного и того же индивида в разные промежутки времени делаются обобщения о целях прогноза. Поэтому психологическая оценка имеет большое значение как для теории психологического консультирования, так и для практики. Оценка широко применяется во многих областях психологии, однако ее применение в консультировании имеет один важный аспект: мы предоставляем клиенту новые сведения о нем и его перспективе.

Психологическая оценка -- это очень широкое понятие. Например, Сох (1988) говорит о трех аспектах возможной оценки клиентов:

нозологическом (причисление клиента к определенной нозологической категории);

психодинамическом (выделение доминирующих механизмов психологической защиты, обусловленных онтогенетически);

экзистенциальном (анализ субъективного мира клиента).

В общем, психологической оценке подлежат самые разные сведения об особенностях людей: оценивается информация о клиенте, полученная во время беседы, результаты психологического обследования, сны, творчество и т.п. Далее мы поговорим об этом подробнее.

Проблемы и их вербализация

Хотя книга посвящена работе консультанта с самыми разными проблемами людей, установление их конкретного характера позволяет выделить и некоторые универсальные аспекты затруднений клиентов.

Каждая проблема человека -- это констелляция его чувств, мыслей и интенций. Поэтому ее можно разрешить, меняя свою жизнь -- ее образ, отношения, внутреннюю ориентацию. Иногда возникает соблазн во всех своих проблемах обвинять окружение (или наследственность). Окружение бесконечно важно как арена, на которой человек борется за себя, однако думать, что окружение является причиной трудностей личности, -- неконструктивно и неправильно. Как говорит May (1967), окружение представляет собой шахматную доску и фигуры, однако по доске и фигурам нельзя предвидеть, как будет происходить игра. May продолжает:

"Некрасивая девушка может жаловаться, что такой родилась, однако надо помочь ей понять, что некрасивость появляется из-за неумения подать свою внешность в выгодном свете вследствие ошибочных установок".

Каждый из нас имеет трудности в жизни. May (1967) признается: "Откровенно говоря, я не встречал клиента, проблем которого не усматривал бы и у себя, по крайней мере потенциально". Поэтому первое и важнейшее положение в консультировании (о котором консультант должен сообщить клиенту): наличие проблем -- это нормальное явление. Осознание данного положения представляет первый шаг к устранению проблем. Серьезные нарушения вызывает только затянувшаяся неспособность решать свои проблемы или научиться жить с ними.

Расстройство в одной сфере жизни, как правило, вызывает нарушения и в других сферах. Например, нарушение межличностных отношений в семье обычно приводит к расстройству сексуальной сферы партнеров. Можно найти бесконечное множество таких примеров. Поэтому обычно нет оснований говорить об одной проблеме, они существуют своеобразными "гроздьями". Этот взгляд противоречит распространенному в практике консультирования положению, когда делается попытка идентифицировать именно конкретную проблему. Однако попытка свести сложности и трудности жизни к какой-либо одной проблеме часто обусловливает неправильное понимание их истинных причин.

Каждая проблема, несмотря на видимую типичность, является неповторимой и обязательно требует индивидуального подхода. В этом смысле было бы ошибочно думать, что могут существовать какие-либо алгоритмы решения отдельных проблем. Каждый случай консультирования уникален и требует понимания в контексте жизни конкретного клиента.

Все проблемы, с которыми мы сталкиваемся в консультировании, имеют свою историю возникновения и развития. Когда консультант знакомится с проблемами клиента, чаще всего выясняется их долгое вызревание перед прорывом в повседневную жизнь. До прихода к консультанту клиент, как правило, пытался самостоятельно решать свои проблемы, и о таких попытках и результатах консультант должен знать. Нередко неудачи собственных усилий впоследствии принимаются за основные причины существующих проблем.

Иногда работа над проблемами клиента уподобляется доказательству геометрических теорем. Не следует забывать, что каждая проблема имеет глубокие личные корни. Если мы будем излишне интеллектуализировать и объективировать проблему, то столкнемся с угрозой недооценки значения чувств в ее возникновении и разрешении.

Каким же образом можно установить иерархию проблем? Прежде всего важно выяснить, насколько неудовлетворенная потребность и недостигнутая цель значимы в жизни клиента. Потом следует установить, в какой степени блокируется цель или фрустрируется потребность. Также важно, сколько времени существует проблема. Если она имеет длинную историю, клиент уже мог найти много способов (чаще всего непригодных) компенсации, которые затрудняют выявление подлинных причин трудностей. Очень значимо понимание истоков проблемы самим клиентом. Если понимание ошибочно, клиент уже построил целый ряд объяснений, не соответствующих реальности и затрудняющих развязку.

Существенную роль в консультировании играет идентификация и вербализация проблем. Передать свои затруднения словами не так просто, как может показаться на первый взгляд. Вообще в консультировании мы говорим с клиентом о вещах, которые он знает, однако они никогда не были точно высказаны. Проблемы скорее всего находятся "в голове". Это похоже на нередко встречающийся феномен, когда мы знаем слово, но назвать его не можем; в таких случаях говорят "слово вертится на кончике языка". В консультировании бесконечно важно точно обозначить проблему, поскольку в самом процессе наименования, вербализации, как и при сдаче письменного экзамена, выясняется, что мы знаем в действительности, а что нам только кажется известным. Вербализация проблем также придает реальность несформулированным мыслям, чувствам, фантазиям, мечтам. Наименование устраняет эфемерность. Вербализация выполняет еще одну функцию. Она помогает клиенту в определённой степени отделить себя от окружающего мира и от мира своих эмоций и мыслей. Высказывания о себе создают психическую дистанцию от самости; такая дистанция необходима при желании понять, контролировать, а также изменять себя. Сам факт вербализации делает возможной критическую оценку ситуации. Если клиент говорит о своих чувствах, то по крайней мере в данный момент они не управляют им. При высказывании "Я сержусь" происходит отдаление от этого чувства. Высказать то, что чувствуешь, -- это первый шаг в направлении контроля над чувствами. Поэтому вербализация проблем очень важна, даже если они представляются неразрешимыми.

Диагностика: "за" и "против"

Психологический диагноз опирается на анализ и объяснение проблем клиента. Он включает причины трудностей клиента, их развитие во времени, отнесение к определенному классу проблем, определение специальных способов помощи и прогноз вероятности благоприятного исхода (Corey, 1986).

С первых попыток дифференцировать психологические проблемы, чтобы точнее установить, какая помощь нужна в каждом конкретном случае, в процессе диагностики следуют принятой в медицине модели, суть которой составляют три основных шага:

установление симптомов;

установление их причин;

нахождение эффективных способов лечения этих симптомов.

Однако очевидно, что психические нарушения изрядно отличаются от соматических (телесных) расстройств и болезней. Симптомы психических нарушений не настолько гомогенны, как соматические симптомы. Например, симптомы воспаления легких намного более взаимосвязаны, чем, скажем, симптомы шизофрении. Поэтому применение медицинской модели идентификации проблем в современном психологическом консультировании и психотерапии малополезно и едва ли оправдано. Между отдельными школами психологического консультирования и психотерапии существуют довольно явные противоречия в отношении диагностики.

Представители разных теоретических ориентаций, как правило, выносят на первый план неодинаковые аспекты затруднений клиента. Например, аналитически ориентированный консультант большее внимание уделяет психодинамике, бихевиорист -- поведенческим проявлениям, а представитель экзистенциальной терапии -- субъективному миру. Это делает системы психологической диагностики нестабильными и говорит не в их пользу. Наконец, если в медицине определенный диагноз практически всегда предполагает специфическое лечение, соответствующее уровню развития медицины в данный момент, то в психологическом консультировании характер и способы помощи легче предугадать по теоретической ориентации консультанта, нежели по проблемам клиента (Gelso, Fretz, 1992).

Все эти обстоятельства заставляют обсудить аргументы "за" и "против" диагностического подхода в психологическом консультировании и психотерапии.

Консультанты, настаивающие на необходимости диагностики (чаще всего представители психоаналитической и бихевиористской ориентаций), утверждают, что диагноз, основанный на оценке поведения клиента в прошлом и настоящем, позволяет правильно планировать процесс психологической помощи. По их мнению:

диагноз позволяет предвидеть дальнейшее развитие нарушения;

диагноз определяет особую стратегию помощи при различных нарушениях;

диагностические схемы позволяют эффективно сотрудничать профессионалам, поскольку каждая диагностическая категория соответствует конкретным характеристикам поведения;

диагноз определяет границы научно-исследовательских работ (Corey, 1986).

Радикальные критики диагностического подхода, а среди них большинство составляют представители экзистенциально-гуманистического направления, полагают, что диагноз в консультировании вообще не нужен, а может быть, даже вреден. Они выдвигают следующие основные аргументы:

диагноз обычно выражает экспертный взгляд консультанта со стороны на поведение и переживания клиента без принятия во внимание субъективного значения событий;

диагноз игнорирует сложность человека; по мнению Rogers (1951), большинство диагнозов упрощают поведение и субъективный мир; кроме того, происходит ориентация не на индивидуальность, а на сходство между людьми, и тем самым игнорируются потенциальные возможности каждого человека и отдается предпочтение стереотипизации;

при попытке вместить человека в рамки диагностических категорий он принижается, потому что превращается в объект; наконец, большинство клиентов, с которыми мы сталкиваемся в консультировании, нельзя причислить ни к одной категории; у них существуют трудности приспособления к жизни, которые не чужды многим людям; клиенты просто нуждаются в помощи, чтобы восстановить способность преодолевать возникающие проблемы; наилучший способ понять другого человека -- это погрузиться в его субъективный мир, а не прибегать к классификациям;

диагноз сужает поле зрения консультанта по отношению к клиенту, заставляет его принимать во внимание лишь то, что вмещается в поставленный диагноз, а это чаще всего проявления, связанные с различными недостатками, и тем самым забывается главнейшая предпосылка консультирования -- ориентация на потенциальные возможности человека, рост личности, развитие;

диагноз заставляет человека принять тот способ поведения, который навязывается диагнозом, а людей из окружения клиента -- оценивать его по поставленному диагнозу; по мнению известного английского психиатра и лидера антипсихиатрического движения Laing (1967), клиент часто принимает навязываемую консультантом точку зрения и начинает соответственно оценивать свое поведение: "Я сумасшедший. Так что вы можете ждать от меня?" По мнению Szasz (1968), диагноз в большинстве случаев не столько разрешает проблемы, сколько обостряет их: когда психологические проблемы, за которые клиент обязан принять на себя ответственность, превращаются в диагнозы, клиент, по сути, освобождается от ответственности за свои действия.

О некоторых опасностях диагностики говорят и не слишком радикальные ее противники (Bramer, Shostrom, 1982):

на основе недостаточных данных можно сделать ошибочные выводы;

консультант очень долго занимается историей жизни клиента и уделяет мало внимания его насущным поведению и установкам;

у консультанта возникает соблазн передовериться результатам тестирования;

при диагностике слишком много внимания уделяется патологическим реакциям клиента и недостаточен интерес к здоровым и творческим аспектам его жизни;

диагностика формирует оценочную установку в отношении клиента и побуждает давать указания, что он должен делать.

Еще одна опасность, связанная с диагностикой, возникает, когда в консультировании мы сталкиваемся с представителями разных культур, потому что нормой обычно считаются доминирующие культурные стереотипы. Sue (1981) приводит пример, когда клиенты азиатского происхождения в американской среде оценивались как сильно заторможенные, поскольку неохотно раскрывались, проявляли неуверенность и эмоциональную сдержанность. В американской культуре одобряются совсем противоположные стандарты поведения. Не удивительно, что азиаты, ориентированные на проявление эмоций и скрытность вне семейного круга, кажутся американцам странными.

По мнению Kennedy (1977), диагноз является никчемным, если он создает дистанцию между консультантом и клиентом. А так и случается при ремесленном взгляде на консультирование, когда диагностика становится основным предметом занятий консультанта. Диагноз также ничего не дает, когда он настолько формализован, что мешает искреннему и спонтанному отношению к клиенту. Категоризация клиентов, их "раскладывание по полочкам" по существу разрушает консультативный контакт. Ведь каждый чувствует себя неуютно и неприятно, когда кто-то пытается причислить его к одной из категорий вместо попытки понять.

Обобщая аргументы "за" и "против" диагностики в психологическом консультировании, можно утверждать, что одинаково неприемлемы обе крайние точки зрения. Диагностика -- составная часть процесса психологического консультирования, при котором мы стремимся к более глубокому пониманию клиента. От первой до последней встречи как клиент, так и консультант находятся в процессе поиска и откровения. Даже отказываясь от строгих рамок диагностики, консультант должен задать себе вопросы:

Что происходит сейчас в жизни клиента?

Что ожидает клиент от консультирования?

Каковы потенциальные возможности и ограничения клиента?

Как далеко и глубоко следует заходить в консультировании?

Какова основная психодинамика в теперешней жизни клиента?

Отвечая на эти вопросы, консультант определяет желания клиента и возможность достижения целей консультирования. В этом смысле диагностика является перманентным процессом, продолжающимся столько же, сколько и консультирование, и помогающим консультанту концептуализировать проблемы клиента.

Наконец, если абсолютно игнорировать диагноз, следует пренебречь такими реальными заболеваниями, как, например, шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, а это уже этическая проблема. Ведь при указанных психических расстройствах человек опасен для себя и окружающих.

По мнению Bramer и Shostrom (1982), диагноз должен отражать стиль жизни клиента и помогать консультанту планировать стратегию и тактику своей деятельности, эффективно прогнозировать ее результаты и в то же время во избежание серьезных ошибок не упускать из виду реальную патологию в поведении клиента. Настоящий консультант, как подчеркивают вышеупомянутые авторы, "понимает клиента и диагностически, и психотерапевтически".

Психологический анамнез

Консультант может разобраться в причинах возникновения у клиента проблем только в контексте достаточно полной информации о нем. Эта информация и составляет психологический анамнез. Однако невозможно собрать всю нужную информацию о клиенте за одну встречу. Обычно больше внимания этому уделяется во время первых встреч, но важно не забывать, что в ходе всего консультирования следует дополнять "портрет" личности клиента новыми деталями. Собирание анамнеза начинается с рассказа клиента о себе и своих проблемах. Дополнительную информацию мы черпаем из наблюдения за поведением клиента, тестирования и других средств (сны, рисунки, сочинения).

Необходимость психологического анамнеза не вызывает принципиальных возражений, хотя представители экзистенциальной ориентации больше исследуют современную жизненную ситуацию и не требуют от клиента столь детальных сведений о себе, как, например, психоаналитики.

Существуют различные схемы сбора психологического анамнеза. По одной из них выделяются три основных блока информации о клиенте:

Демографическая информация:

возраст клиента;

семейное положение;

профессия;

образование.

Актуальные проблемы и нарушения:

возникновение, развитие и продолжительность затруднений;

события в жизни, обусловленные возникновением, обострением и разрешением проблем;

возраст, в котором возникли проблемы;

изменение отношений личности (особенно к значимым людям), перемена интересов, ухудшение физического состояния (сон, аппетит), обусловленные возникновением проблем;

непосредственная причина обращения клиента;

предшествующие попытки разрешения проблем (самостоятельно или с помощью других специалистов) и результаты;

употребление лекарств;

семейный анамнез (особенно психические болезни, алкоголизм, наркомания, самоубийства).

Психосоциальный анамнез (значимые межличностные отношения):

раннее детство (обстоятельства и очередность рождения, основные воспитатели, отношения в семье);

дошкольный период (рождение братьев и сестер, другие значительные события в семье, первые воспоминания);

младший школьный возраст (успехи и неудачи в учебе, проблемы с учителями и ровесниками в школе, отношения в семье);

отрочество и юность (отношения с ровесниками, лицами другого пола, родителями, успехи и неудачи в школе, идеалы и устремления);

взрослый возраст (социальные отношения, удовлетворенность работой, браком, отношения в семье, половая жизнь, экономические условия жизни, утрата близких людей, возрастные изменения, употребление алкоголя, наркотиков, психологические и экзистенциальные кризисы, планы на будущее).

В каждом случае, конечно, не требуется информация в полном объеме; всегда надо руководствоваться критериями разумной необходимости. Эта схема скорее отражает важные этапы в жизни клиента, время возникновения и усугубления проблем, что облегчает ориентацию в ходе консультирования.

Как известно, A. Adler считает очередность рождения важным фактором в возникновении жизненных проблем. Затронем эту тему несколько глубже, тем более что она недостаточно освещена. Важность очередности рождения связана с очень ранним формированием основных установок личности.

Старший ребенок в семье обладает ярко выраженным чувством ответственности. В первые годы жизни он испытал любовь и заботу родителей, и это способствует определенной эмоциональной стабильности. К ответственности первенец приучается с ранних лет, помогая родителям, в частности, присматривать за младшими братьями и сестрами. Старшему ребенку родители доверяют больше, чем остальным детям, и допускают его к планированию семейных дел. Поэтому старший ребенок склонен к порядку, любит стабильность и предрасположен к консерватизму.

Второй ребенок сильно отличается. Придя в мир, он сталкивается с соперником. В младенчестве и детстве перед ним преуспевающий конкурент, постоянно оставляющий его позади. Второй ребенок находится в приниженном положении, и это заставляет его искать новые занятия, позволяющие первенствовать. В результате формируется амбициозность и способность конкурировать в трудных условиях, а также склонность к революционному изменению существующих обстоятельств.

Особое положение в семье занимает младший ребенок. В детстве он окружен любовью родителей и старших детей. Это создает благоприятную установку и ожидание всеобщей любви к себе. Опасность заключается в том, что последыш начинает надеяться не только на любовь, но и на постоянное потворство окружающих.

Особенно тяжело положение единственного ребенка. Он бывает в прямом смысле слова окружен любовью и заботой родителей, ему уделяется значительно больше внимания, чем детям, имеющим братьев и сестер. В этом кроется много опасностей. Единственный ребенок имеет много социальных контактов, но одновременно незначительный социальный опыт общежития. Единственный ребенок избалован, и у него развивается чрезмерная требовательность и зависимая в отношении условий жизни установка. Ребенок думает, что мир должен идти к нему, а если этого не происходит, он начинает смотреть на мир враждебно. Однако наряду с опасностями единственный ребенок имеет больше реальных возможностей для всестороннего образования и развития.

Хотя очередность рождения сказывается на формировании личности и служит источником проблем, тем не менее не следует забывать, что на личность влияет множество факторов.

Leary (1957) тоже предложил вариант схемы психологического анамнеза, предполагающий многоуровневую информацию. По этой схеме клиент должен оцениваться на основании:

информации о его социальном поведении;

информации по данным самооценки;

информации, получаемой при тестировании (ТАТ) и анализе сновидений;

информации о бессознательном (учет тематики, которая постоянно избегается);

информации о системе ценностей.

В основном данные анамнеза собираются во время беседы. Этот важнейший способ получения информации о клиенте имеет слабые стороны, поскольку он субъективен и не всегда достоверен. Не следует удивляться и тому, что два или более консультанта, разговаривая с одним и тем же клиентом, могут составить разное представление о нем и разойтись в выводах. Расхождение происходит по ряду причин, которые следует иметь в виду:

Консультанты могут по-разному опрашивать клиента и получить разную информацию. Следовательно, понимание клиента зависит от характера опроса.

Консультанты оказывают неодинаковое влияние на клиентов, поэтому могут получить различные ответы, даже задавая одни и те же вопросы.

Консультанты во время беседы фиксируют разные аспекты поведения клиента (никто не способен охватить все поведение), что обусловливает расхождение мнений о клиенте.

Даже имея сходную информацию, консультанты могут интерпретировать ее по-разному.

Перечисляя причины расхождения в понимании клиентов, обратим внимание на то, что консультант собственным влиянием способен спровоцировать ложную информацию. Другими словами, в рассказе клиента иногда видится желаемое и не замечается нежелательное. Такова реальная опасность, о которой следует помнить консультанту при сборе информации о клиенте. С другой стороны, если мы будем стараться обойти все опасности, стремясь к более строгому структурированию беседы, то рискуем не усмотреть уникальность каждого клиента, и беседа станет похожей на анкетирование или тестирование.

Использование тестов

Вопрос о тестировании противоречив и является предметом таких же дискуссий, как и проблема постановки диагноза. Точка зрения представителей экзистенциальной и роджерианской ориентаций на тестирование соответствует их взглядам на диагностику. Тестирование, по их мнению, инструмент внешнего понимания и не способствует успешному консультированию. Эти доводы ясно сформулировала Arbuckle (1975):

"Если придерживаться традиционной научной парадигмы и рассматривать человека как существо, которое можно измерить, опираясь на внешние критерии, тогда постановка диагноза и тестирование должны быть составной частью процесса консультирования. При рассмотрении человека изнутри, с позиций экзистенциализма, тестирование и диагноз, наоборот, уводят в сторону от понимания человека".

Представители более умеренных взглядов пытаются обосновать использование тестов в процессе консультирования тем, что они позволяют получить больше информации о клиенте и предоставить дополнительную информацию самому клиенту, чтобы тот смог принимать более реалистичные решения. Уже упомянутые Bramer и Shostrom (1982) являются сторонниками активной роли клиентов в тестировании и приглашают их участвовать в выборе тестов. Они внедряют в практику следующие положения:

клиент и консультант во время беседы решают, какая информация, доступная с помощью тестов, может оказаться необходимой при решении проблем клиента;

консультант знакомит клиента с разными типами тестов;

консультант дает возможность клиенту высказать свои сомнения и отрицательные чувства по отношению к отобранным тестам; сомнения и чувства обсуждаются совместно.

Подобной модели участия клиентов в тестировании соответствуют и представленные Corey (1986) соображения:

клиенты должны участвовать в процедуре отбора тестов и сами решать, какого типа тесты выполнять;

обсуждаются причины, по которым клиенты выбирают определенные тесты, а также опыт прежнего тестирования;

консультант обязан знать, для чего предназначены конкретные тесты, и разъяснить клиентам целесообразность их использования и возможные ограничения;

консультант должен помочь клиентам понять, что тесты не могут дать окончательных ответов, а лишь предоставляют дополнительную информацию, которую следует обсудить в ходе консультирования;

консультант обязан подробно ознакомить клиентов с результатами тестирования и совместно их обсудить; интерпретируя результаты, консультант должен быть нейтрален, не следует забывать, что тестирование является лишь одним из способов получения сведений о клиентах и полученные результаты следует проверить и подтвердить другими данными;

представляя результаты, консультант по возможности должен воздерживаться от оценок и позволить клиентам самим делать выводы.

Такой способ использования тестов в консультировании, когда консультант не абсолютизирует их значение, а интерпретацию полученных результатов интегрирует в процесс консультирования, помогает выбирать валидные и надежные тесты в целях улучшения консультативного контакта и повышения эффективности консультирования.