Лечението на деца с ХГН е една от трудните задачи на реконструктивната хирургия на лицево-челюстната област. Проблемът е не само в коригирането на анатомичния дефект, но и в пълното възстановяване на функцията на органа. Целостта на анатомичните структури на органите може да бъде възстановена с помощта на различни пластични операции. Въпреки това, въпреки разнообразието от методи, в някои случаи хирургическата интервенция не води до възстановяване на целостта на NGC, което причинява недостатъчност на неговата функция (A. E. Gutsan, 1982; E. I. Samar, 1986; L. N. Герасимов, 1991; A. А. Мамедов, 1997 г.; Р. О'Нийл и др., 1993 г.;

Класификация на недостатъчност на велофарингеалния пръстен

В редица предложени класификации на недостатъчност на функцията на OG, по наше мнение, степента на недостатъчност на функцията на структурите не е взета под внимание, няма изчерпателен списък на причините за увреждане на речта във връзката им с дисфункцията на OG.

Защо ни се струва, че необходимостта от подробно изброяване и анализ на причините за говорните нарушения е толкова важна?

Първо, само чрез определяне на причините - според степента на увреждане на мобилността на структурите на OGN - може точно да се определи тактиката на хирургичната рехабилитация на пациенти с NGN.

Второ, е необходимо постоянно да се вземат предвид причините от централен характер (по-специално забавяне на психозата развитие на речта), и следователно, развитието на речта, емоционално-волевата сфера. Речевите нарушения в една или друга степен (в зависимост от естеството на говорните нарушения) се отразяват негативно на умственото развитие на детето и засягат неговата съзнателна дейност. Може да причини неадекватно поведение, да повлияе на умственото развитие, особено на формирането по-високи нивапознавателна дейност.

трето, според нас причината за нарушение на говора е пропуснатото време за първична уранопластика, т.е. когато операцията е извършена по-късно от 5-ия рожден ден на пациента: до този момент той вече е развил патологични речеви стереотипи. Ето защо диагностиката на говорните нарушения трябва да се извършва от хирург заедно с логопед, невролог, психолог и ортодонт.

Причината за нарушение на говора е пропуснатото време за първична уранопластика, когато операцията е извършена по-късно от 5-ия рожден ден на пациента

Желанието за обективна диагностика на горните причини, 37-годишният клиничен опит, включващ използването на комплексна диагностика и комплексна рехабилитация на голяма група пациенти с НПК, естествено доведе до създаването на класификация, основана на количествена оценка на анатомични и функционални характеристики на функцията на структурите на GPC, определени въз основа на ендоскопско изследване.

Анатомична и функционална ендоскопска класификация на недостатъчност на велофарингеалния пръстен (NPR) (A. A. Mamedov, 1996)

• Тип I: недостатъчност на NGC, в резултат на лоша подвижност на целия небен велум (VP).
• Тип II: недостатъчност на NGC, в резултат на лоша подвижност на един BSG.
• Тип III: недостатъчност на NGC, в резултат на лоша мобилност на двата BSG.
• Тип IV: недостатъчност на NGC, в резултат на лоша подвижност на всички структури на NGC.
• Тип V: недостатъчност на NGC, възникнала след велофарингопластика, фарингопластика.

Предлаганата от нас класификация (групиране на причините за недостатъчност на функцията на структурите на гениталния тракт) позволява на практика да се избере тактика на хирургично лечение, при която се идентифицират и използват най-малко подвижните тъкани на структурите на цервикалния тракт в процеса на хирургична интервенция. Определянето на степента на подвижност на всяка от структурите във фрагменти и всички заедно ни позволява да препоръчаме специфичен хирургичен метод, насочен към коригиране на най-малко подвижните тъкани и елиминиране на тяхното отрицателно въздействие върху механизма на затваряне на NC.

Ние определяме степента на подвижност на структурите на LSG по време на ендоскопско изследване на пациенти: добра подвижност, задоволителна подвижност, лоша подвижност (не взехме предвид количествената оценка на степента на подвижност на LSG, тъй като тя не участва значително в механизмът за затваряне).

материали и методи

Въз основа на клиничния опит и обективните методи за цялостно изследване на пациенти с IFN, в нашата работа установихме, че повечето пациенти, за съжаление, първичната уранопластика е извършена твърде късно, на възраст над 5 години (80 деца), а само 6 деца са претърпели първична уранопластика в оптимално време - от 2 до 4 години - под формата на двуетапна уранопластика (I етап - пластика на мекото небце - велопластика; втори етап - пластика на твърдото небце).

При 9 пациенти, след веднъж хирургично елиминиране на NGN по метода на Schoenborn или неговите модификации, той персистира. Всички пациенти са имали оплаквания от говорни нарушения под формата на назалност, свързани с долната функция на цервикалния тракт като цяло или на отделните му структури. Освен това по-голямата част от изследваните са диагностицирани с хронични заболявания на УНГ органи.

Означено високо положителен резултатоперация за елиминиране на NGN може да създаде илюзията, че тази хирургична техника е неусложнена

Подчертаваме нашия общ опит (класификация на причините за CGN) се дължи на съвременната специализирана практика, дългогодишен клиничен опит в хирургичното лечение на пациенти с CGN (1975-2012) и използването на комплекс от фундаментално нови съвременни диагностични технологии в лечението на пациенти в тази сложна област на реконструктивната хирургия. В този случай изборът на хирургическа тактика и определянето на връзката между анатомични и функционални нарушения с речеви нарушения и видове недостатъчност на функцията на структурите на гениталния тракт до голяма степен зависят от оператора в този случай.

Бих искал да подчертая, че изследователите, анализиращи функцията на NGC и връзката му с NGC, не са използвали количествена оценка на мобилността на структурите на NGC. Струва ни се, че предложената класификация ни позволява да получим надеждна картина на количествена оценка на степента на подвижност на структурите на OG и нейната връзка с говорното увреждане, като по този начин прави възможно избора на тактиката на хирургично лечение на пациенти , което до голяма степен гарантира положителен резултат от лечението и следователно възстановяване на речта.

Методи за елиминиране на велофарингеална недостатъчност без използване на фарингеални клапи

Хирургичните методи за елиминиране на NGN са много разнообразни и интересни, а резултатите са противоречиви. При елиминирането на NGN ние (А. А. Мамедов, 1986) предложихме метод, при който се създава изкуствен дефект в областта на мекото небце и в него се зашива едно малко мукопериостално ламбо (SNL), чиято повърхност на раната е покрита с втори голям SNL (фиг. 1) . По същия начин се постига стесняване на фарингеалния пръстен, приближавайки се до задната стена на фаринкса при използване на двойна Z-пластика (фиг. 2).

Ориз. 1. Елиминиране на NGN с помощта на обърнати и отделени мукопериостални клапи, преместени по равнината (А. Мамедов, 1986). Ориз. 2. Елиминиране на NGN с помощта на двойна Z-пластика в устната и носната лигавица-мускулния слой на мекото небце, тъканите на страничната стена на фаринкса от двете страни (А. Мамедов, 1995).

В този случай (фиг. 2) се постига увеличаване на дължината на мекото небце в средната линия, постига се стесняване на фарингеалния пръстен поради едновременното участие на тъканите на страничните стени на фаринкса и меката небцето и това води до сближаване на всички структури и до стесняване на фарингеалния пръстен и сближаване на всички структури към задната стена на фаринкса. Този методнамалява размера на носната кухина и елиминира изтичането на въздух през носа по време на спонтанна реч.

Въпреки че повечето описани техники са кръстени на един или повече от хирурзите, участващи в тяхното разработване, често множество модификации се основават на оригиналното описание. В този смисъл „разбирането на пътищата на другите хора ражда нашите собствени” (А. Мамедов, 1998). Един център или хирург може да изпълни техниката, както е описано първоначално, докато използването другаде води до множество модификации. Невъзможно е формално да се сравнят не само методите, но и изпълнението на методите, тъй като на практика много зависи от оператора. Пластичната хирургия на небцето в ръцете на един хирург може да доведе до напълно различни резултати в ръцете на друг хирург (A. Mamedov, 1998, J. Bardach, K. Salyer, 1991).

В заключение трябва да се подчертае, че синхронът играе важна роляв интерпретацията на резултатите. Процедурата, извършвана от хирурга при пациенти от различни възрастови групи, дава възможност за различни резултати и поради сложното взаимодействие между формата на патологията, степента, метода на операция и възрастта на пациента (M. Lewis, 1992). В тази част на статията все още не сме описали всички методи за елиминиране на NGN без фарингеални клапи. Те все още са в процес на разработка.

Методи за елиминиране на велофарингеална недостатъчност с помощта на фарингеални клапи

Велофарингопластика- образуването на постоянен капак от лигавицата, субмукозата и мускула между структурите на мекото небце и задната фарингеална стена (PPW) за елиминиране на IFN - днес е одобрено от повечето хирурзи.

Високият положителен резултат от операцията за елиминиране на NGN, отбелязан от много изследователи, може да създаде илюзията, че тази хирургична техника е неусложнена. Но само с богат опит тези операции несъмнено имат най-добри резултативъзстановяване на анатомията и функцията на OGN, особено при пациенти, чиято първична уранопластика е завършила с NGN.

Операциите за премахване на NGN трябва да се извършват в специализирани лечебни заведения

Въпреки това разнообразието от фарингеални клапи (на горната, долната дръжка, от средната трета, страничната (странична) трета на GSG), както и различни начинитяхното подгъване изисква висок професионализъм. Лечението на такива пациенти трябва да се извършва в специализирани центрове, където има висококвалифициран персонал, всички необходимо оборудванеза цялостна диагностика на дефекта и лечение на всички етапи от рехабилитацията.

Що се отнася до илюзиите за простота, ние отново подчертаваме, че операциите за елиминиране на NGN са високопрофесионална хирургична интервенция и трябва да се извършват в специализирани лечебни заведения. Това може да служи като определен вид препоръка за начинаещи хирурзи и хирурзи с богат трудов опит, но които нямат опит в извършването на интервенции за елиминиране на IFN.

NGN е вид „социален маркер“ на пациента, ограничител на комуникацията, антипрофесионално „натоварване“, „инхибитор на речта“ в много области на формиране на психо-емоционалната сфера и социална адаптация на индивида. Ето защо ние толкова упорито търсим начини за преодоляване на NGN и възстановяване на речта, като най-ярката комуникативна способност на човек.

Дискусия

През 1876 г. Д. Шонборн предлага операция, чиято идея се приписва на Тренделенбург: на задната стена на фаринкса се образува фаринкса на долната дръжка с дължина 4-5 см и ширина 2 см. След пилинг изключено, клапата се обръща надолу, върхът й се оформя триъгълно и се зашива в освежените ръбове на мекото небце. Подобна техника е използвана от J. Shede (1889), Bardenheuer (1892).

През 1924 г. операцията за елиминиране на NGN е описана от W. Rosenthal и кръстена на него. Техниката на W. Rosenthal се различава малко от техниката на D. Schoenborn: той включва мукомускулния слой в клапата до превертебралната фасция.

Голям принос в развитието на техниката за използване на фарингеална клапа за велофарингопластика са направени от Fruend (1927), E. Padgett (1930), Sanvenero-Rosseli (1935), H. Marino, R. Segre (1950), R. Moran (1951), H. Conway (1951), F. Dunn (1951, 1952), R. Trauner (1952, 1953), M. Ruch (1953), M. Petit, Papillon-Leage, M. Psaume (1955) ), R. Stark, C. DeHaan (1960), J. Owsleytal. (1966), K. Ousterhout, R. Jobe, R. Chase (1971).

V. I. Zausaev (1956) и E. U. Fomicheva (1958) описват използването на фарингеален капак за пластична хирургия на дефект на мекото небце. Въпреки това, получените функционални и резултати от речтане задоволи авторите, в резултат на което използването на PL, предложено от тези автори, не беше широко използвано. V. S. Dmitrieva и R. L. Lando (1968) изследваха 28 пациенти, за да сравнят резултатите от пластичната хирургия на небцето, използвайки методите на Rauer и Schoenbor-Rosenthal. Няма забележими промени в произношението на звука при пациентите в сравнение с предоперативните резултати.

A. A. Vodotyka (1970), използва фарингеален капак на горния крак, зашивайки го в предварително подготвено легло на средната трета на мекото небце. Само 3 пациенти от 48 са имали пълно несъответствие, при останалите велофарингопластиката е дала положителни резултати.

В клиниката по хирургична стоматология в Днепропетровск медицински институтЕ. С. Малевич и др. (1970) са извършени 35 операции с помощта на фарингеално ламбо на горната и долната част на краката за първична уранопластика и за NGN. Не са наблюдавани усложнения и е отбелязано подобрение в говора.

Vodotyka използва фарингеален капак върху горната дръжка, като го зашива в леглото на средната трета на мекото небце. Само 3 пациенти от 48 са имали пълно несъответствие

Смятаме, че със съвременните „щадящи” методи на първична уранопластика, извършена на възраст от 1,5 до 3 години живот, предвид задоволителни функционални резултати в повечето случаи, необходимостта от операция за елиминиране на IFN ще намалее в бъдеще. Резултатите от изследванията и нашата практика показват, че при елиминиране на NGN е необходимо да се използва и BSG тъкан. И така, от 1982 г. в клиниката, ръководена от проф. L. E. Frolova (Москва) е използван метод за елиминиране на NGN с помощта на FL разрез в средната трета на SSG.

В резултат на тези изследвания е разработен „Методът на велофарингопластиката“ (L. E. Frolova, F. M. Khitrov, A. A. Mamedov, 1986), който се състои в изрязване на FL на горната част на крака от средната трета на GSG и зашиването му към тъканите на мекото небце, страничните стени на фаринкса. Разликата между този метод и този, предложен от D. Schoenborn през 1876 г. е, че FL на горния хранителен крак се зашива не само към тъканите на NZ, но и към тъканите на BSG. Това осигурява участието на всички структури на NGC в механизма на затваряне, процеса на възстановяване на речта (фиг. 3).

Функционалните и речеви резултати, получени при слухова логопедична оценка и ендоскопия, се оценяват като положителни.

Елиминиране на велофарингеална недостатъчност, причинена от разрушаване на едната странична стена на фаринкса
В случай на недостатъчност на FSG, възникнала поради лоша подвижност на една от страничните стени на фаринкса (определена ендоскопски), предлагаме хирургичен метод с използване на FL с една от страничните третини на FSG. Изборът на място за изрязване на фарингеалното ламбо зависи от страната на най-малката подвижност на една от страничните стени на фаринкса (фиг. 4).

Ориз. 4а. Фарингопластика. Елиминиране на NGN с помощта на фарингеално ламбо, изрязано в страничната трета на задната стена (А. Мамедов, 1989). Ориз. 4б. Снимка на пациент с NGN преди операция.
Ориз. 4в. Снимка на пациента 1 седмица след операцията. Ориз. 4g. Снимка на пациента 1 година след операцията.

Използвахме този метод при пациенти с левостранна или дясна слаба подвижност на BSG тъканите, които претърпяха операция за елиминиране на NGN.

В постоперативния период почти веднага се наблюдава елиминиране на изтичане на въздух през носа и възстановяване на добрата подвижност на BSG, определено ендоскопски, се отбелязва не по-рано от 4-6 месеца по-късно. При контролно изследванеслед 6-8 месеца. се констатира елиминиране на NGN и добра подвижност на тъканите на NGK структурите.

Елиминиране на велофарингеална недостатъчност, причинена от нарушение на двете странични стени на фаринкса

В случай на недостатъчност на NGC, когато причината за нарушението на затварянето са двете странични стени на фаринкса, ние използваме методи, насочени към включване на най-малко подвижните структури в механизма на затваряне, в този случай това са двете странични стени на фаринкса ( Фиг. 5-6). Ориз. 6. Снимка на пациента 1 година след операцията.

Заключение

Представихме набор от хирургични методи за елиминиране на IFN след първична уранопластика, велофарингопластика, фарингопластика, насочени към възстановяване на анатомичната цялост и функция на IFN структурите и елиминиране на патологичния механизъм на затваряне.

Въз основа на наличните данни може да се заключи, че системен подходна проблема с възстановяването на речта позволява:

• решаване на проблема с рехабилитацията въз основа на използването на ендоскопски диагностични данни, което позволява да се определи коя от структурите на долния крайник е най-малко подвижна и до каква степен участва в механизма на затваряне, който е основният компонент на възстановяване на речта;
• определят показанията за използването на един или друг метод в зависимост от степента на участие в механизма на затваряне на всяка от структурите и на целия NGC като цяло.

Използването на хирургични методи се основава на методи за изследване на функцията на MG (спектрален анализ на речта, електродиагностика на мускулните структури на MG и др.), Които позволяват най-точно да се избере метод за елиминиране на MG, като се вземе предвид локализацията на патологичния процес (в NZ, един BSG, и двата BSG, всички структури на MG), което в крайна сметка прави възможно решаването на проблема с рехабилитацията и постигането на възстановяване на нормалната реч.

Предложената от нас анатомична и функционална класификация на NGN позволява:

• диференциран избор на оптимални методи за лечение с използване на нови технологични техники;
• диференцирано използване на хирургичния метод, като се вземе предвид количествената оценка на степента на увреждане на подвижността на структурите на пикочните пътища, определена ендоскопски, в комбинация с всички видове изследвания.

В предложения набор от мерки са използвани методи за елиминиране на IFN, базирани на използването на фарингеални клапи, изрязани в средната трета на FSG, странични трети (вдясно или вляво), в зависимост от страната на нарушената подвижност на FSG. Всички предложени методи се основават на създаването на единна напълно функционираща анатомична формация - велофарингеалния пръстен, включително всички негови елементи (NZ, BSG, SSG). Ще представим други методи за елиминиране в следващите публикации.

Литература

1. Водотика А. А. Пластична хирургия на вродена цепка на небцето с ламбо от задната фарингеална стена. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. - Днепропетровск, 1970.
2. Герасимова Л. П. Сравнителен анализефективността на различни методи за комплексна терапия при деца с вродена цепка на устната и небцето: Автореф. дис. …. Доцент доктор. пчелен мед. Sci. - Перм, 1991. - 21 с.
3. Гуцан А. Е. Уранопластика с взаимно реверсивни ламба. – Кишинев: Щинца, 1982. – 94 с.
4. Дмитриева В. С., Ландо Р. Л. Хирургично лечение на вродени и следоперативни дефекти на небцето. - М., 1968.
5. Заусаев В.И. Пластика на мекото небце с мукомускулен ламбо от задната фарингеална стена. Стоматология, 1956; 3:22-25.
6. Малевич Е. С., Малевич О. Е., Водотика А. А. Фарингеално-палатинално ламбо за пластична хирургия на вродена цепка на небцето// Сборник на V Всесъюзния конгрес на зъболекарите. - М., 1970. - С. 188-191.
7. Мамедов А. А., Василиев А. Г., Волхина Н. Н., Йонова В. Ендоскопски метод за оценка на функцията на велофарингеалния пръстен: методологично писмо за лекари. - Екатеринбург, 1996. - С. 48.
8. Мамедов А. А. Велофарингеална недостатъчност и начини за нейното отстраняване. / сб. научен tr., том XXXII, Държава Тбилиси медицински университет. - Тбилиси, 1996. - стр. 449-450.
9. Мамедов А. А. Фарингопластика при недостатъчност на велофарингеалния пръстен// Нови технологии в стоматологията и лицево-челюстната хирургия. Резюмета на докладите на V Международен симпозиум, Хабаровск, 8-12 юли. - Издателство на Хабаровския държавен медицински институт, 1996. - С. 51.

Пълният списък с литература е в редакцията

Велофарингеалната недостатъчност се отнася до нарушаване на нормалното физиологично взаимодействие на структурите на велофарингеалния пръстен. При деца с вродена цепка на небцето след операция на небцето, велофарингеалната недостатъчност е следствие от недостатъчното затваряне на мекото небце със задната стена на фаринкса и се проявява под формата на нарушение на говора - ринолалия. Неясен говор, звуци от носа, емисии от носа (чуваемо изтичане на въздух от устата в носната кухина) и компенсаторни артикулационни механизми (включително компенсаторни лицеви гримаси) са типични признаци на велофарингеална недостатъчност.

Основната причина за велофарингеална недостатъчност е недостатъчното участие на мекото небце в механизма на велофарингеалното затваряне: в някои случаи мекото небце е твърде късо, в други не е достатъчно подвижно.

Основните причини за образуването на велофарингеална недостатъчност:

използването на хирургични техники, водещи до образуване на скъсено меко небце;

извършване на първична операция на небцето след първата година от живота;

нарушаване на нормалните лечебни процеси в следоперативния период.

Методи за диагностициране на велофарингеална недостатъчност

Най-простият и достъпен метод за диагностициране на велофарингеална недостатъчност е логопедичният преглед и изследване. Провежда се от висококвалифициран логопед и се основава на идентифициране на звуци от носа и емисии от носа при произнасяне на специални думи, които изискват пълно затваряне на велофарингеалния пръстен (четете).

Най-обективният метод за изследване на функцията на велофарингеалния пръстен е фиброоптична назофарингоскопия. При провеждане на това изследване лекарят може не само да визуализира всички структури на велофарингеалния пръстен и да оцени степента на тяхното участие в процеса на затваряне, но и да определи размера на остатъчния отвор между мекото небце и задната стена на фаринкса директно в момента на затваряне.

Въз основа на резултатите от логопедичното изследване и назофарингоскопията, по време на съвместна консултация, хирургът и логопедът избират най-оптималния начин за премахване на велофарингеалната недостатъчност.

Назофарингоскопията е стандартна процедура, използвана при диагностицирането на велофарингеална недостатъчност

Методи за лечение

Разработената в центъра програма за лечение на деца с велофарингеална недостатъчност включва следните етапи:

1. Курсове по логопедия в болница или в централна клиника.

2. Логопедичен прегледи назофарингоскопия.

3. В зависимост от резултатите от изследването, продължаване на логопедичното обучение или хирургично лечение (реконструкция на мекото небце или използване на фарингеална тъкан за постигане на велофарингеално затваряне).

Забележка!
Ринолалия е речева патология, което се наблюдава в почти 100% от случаите при деца с вродена цепка на небцето след късна операция на небцето.

Оптималната профилактика на появата му е операцията на небцето да се извърши преди навършване на 1 година. Въпреки това, ринолалията е обратима патология, нейните прояви могат да бъдат елиминирани чрез провеждане на логопедични курсове.

Диагноза палатофарингеален -означава, че след многократни курсове на логопедично обучение остават клинични признаци на ринолалия, а при назофариноскопия има значителна зона на незакриване на мекото небце със задната стена на фаринкса. По правило това предполага необходимостта от хирургично лечение.

6349 0

Велофарингеалният комплекс включва структурите, които отделят назофаринкса от орофаринкса. Велум (лат.) е анатомичен термин, обозначаващ мекотъканните структури - велум или меко небце и увула. Заедно със съседните структури на фаринкса те образуват клапа, която се отваря при назално дишане и се затваря при говорене и преглъщане. Нормалната велофарингеална функция варира в зависимост от вида на произведената дейност или реч. Установено е, че велофарингеалната клапа се държи различно по време на говор, издухване, свирене, преглъщане и повръщане. В сравнение с духането и издаването на звуци, преглъщането изглежда е придружено от по-активни велофарингеални движения.

Физиологично, велофарингеалните движения по време на преглъщане изглеждат различни от тези по време на издухване и говор. Физиологичните разлики в движението между речеви и неречеви дейности се подкрепят от следното клинично наблюдение: Пациенти, които могат да постигнат пълно затваряне на велофарингеала по време на преглъщане (т.е. нямат назална регургитация на храна), може да имат недостатъчно или непостоянно затваряне по време на говор.

При производството на реч велофарингеалният комплекс действа като артикулатор, както и челюстта, езикът, устната кухина, устните, фаринкса и ларинкса, които работят заедно, за да произвеждат различни звуци на речта. Обикновено велофарингеалните функции варират в зависимост от характеристиките на произведената реч. Отварянето и затварянето на велофарингеалната клапа се влияе от фактори като височината на гласния звук, вида на съгласния звук, близостта на носните звуци до устните звуци, продължителността на звука, скоростта на речта и височината на езика.

При произнасяне на високи гласни звуци височината на велум е по-голяма, отколкото при произнасяне на ниски гласни звуци. Например височината на велума обикновено е по-висока при произнасяне на високите гласни звукове и /i/, отколкото при произнасяне на ниските гласни звукове /ah/. Въпреки това не са открити последователни разлики в производството на предни/задни и напрегнати/слаби гласни звуци. Установено е, че степента на повдигане на велум обикновено е по-голяма при произнасяне на звука /v/, отколкото при произнасяне на ниски гласни.

При произнасяне на устни съгласни и гласни велофарингеалната клапа обикновено се затваря, отделяйки устната кухина от носната кухина. Това насочва акустичната енергия и въздушния поток от устата. При произнасяне на гласни звуци може да се получи непълно затваряне, особено ако производството на гласния звук е близко до носовия съгласен звук. IN английски езикИма три носови звука: /p/, /t/ и /ng/. При издаването на тези назални звуци има ниска активност на палатиналната клапа, обикновено някъде между отпуснато и напълно затворено положение. Следователно велофарингеалният отвор променя своите относително отворени и затворени състояния в зависимост от съотношението на устните и назалните съгласни, които възникват, когато са изложени на речеви стимули (фиг. 1).

Ориз. 1. При произнасяне на „напрегнати“ звуци на речта въздушният поток трябва да бъде насочен към структурите на устата. Това се постига чрез повдигане на небцето и отделяне на носа от устата. Велофарингеална некомпетентност възниква, когато велофарингеалният отвор не е запечатан и въздухът изтича в носната кухина, както е показано на фигура A. Фигура B показва затварянето на велофарингеалната клапа.

Обикновено скоростта на движение и изместване на velum palatine варира значително в зависимост от конкретната речева ситуация. Изместването на велума намалява с увеличаване на скоростта на речта. Силата на речта обаче няма значим ефект върху степента на повдигане на велума. U различни хораЗатварянето на велофарингеалния отвор не става по същия начин, поради различни видовевзаимодействие между мускулите на мекото небце и фаринкса. Мускулите, участващи във функционирането на велофарингеалния сфинктер, включват пет мускула на мекото небце: тензорен палатинов мускул, повдигащ велум палатинов мускул, увулен мускул, палатоглосус мускул и велофарингеален мускул. Шестият мускул, горният фарингеален констриктор, също участва в затварянето на велофарингеалната клапа.

По време на говор велофарингеалният отвор се затваря, когато велумът палатин се движи в задна горна посока към задната фарингеална стена, а страничните стени на фаринкса се движат медиално. При някои хора задната част на гърлото може да се премести напред. Обикновено, когато велофарингеалната клапа се затвори, могат да възникнат различни движения.

Движението на velum palatine отзад и нагоре възниква поради действието на повдигащия velum palatine (PV), който съставлява по-голямата част от мекото небце и е основният мускул, участващ в повдигането на velum palatine. Има индивидуални различия в ъгъла на закрепване на PNZ към велума спрямо основата на черепа. Контракцията на палатоглосусите и велофарингеалните мускули вероятно служи за изместване на велума надолу, като по този начин противодейства на напрежението нагоре, упражнявано от PVD. Велофарингеалният мускул също помага за страничното разтягане на велума, което увеличава велурната подвижност и контактната повърхност. Малки промени във височината на небния велум, когато е в повдигнато положение, възникват поради контракции на велофарингеалния мускул. Удебеляването от дорзалната страна на velum palatine съответства на мускула uvula.

Въпреки че при различни хора участието на страничната стена на фаринкса в затварянето на велофарингеалната клапа се изразява в различни степени, установено е, че обикновено се проявява по време на разговор и се дължи на особеностите на речта. Според литературата, максималните движения на фаринкса се появяват на нивото на цялата дължина на velum palatine и твърдото небце, доста под изпъкналостта на повдигащия velum palatine мускул. Предполага се, че страничното движение е резултат от селективно свиване на най-горните влакна на горния констрикторен мускул. Странично, горният констриктор се свързва с влакната на велофарингеалния мускул, така че този мускул също участва активно в движението на страничната стена на фаринкса.

Гребенът на Passavanti е напречно издигане на задната фарингеална стена, което се среща при някои хора по време на говорене и преглъщане, което е свързано с активно движение на страничната фарингеална стена. Очевидно наличието му се дължи на свиване на най-горните влакна на горния констриктор със свързващи влакна на велофарингеалния мускул. При някои хора това е основната фарингеална структура, разположена в задната част на гърлото на нивото на пергамента. Въпреки това, позицията на гребена на Passavanti спрямо velum palatine е различна. Получените данни предполагат, че при приблизително една трета от изследваните пациенти гребенът на Passavanti е една от основните фарингеални структури на нивото на велофарингеалното затваряне. Наличието на ръб на Passavanti може или не може да насърчи велофарингеалното затваряне при някои индивиди.

По този начин шест мускула на мекото небце и фаринкса участват във велофарингеалното затваряне. Обикновено затварянето протича по различен начин при различните хора, което се изразява в различно участие на небния велум и на страничната и задната стена на фаринкса. Видовете велофарингеално затваряне варират при отделните индивиди. Отварянето и затварянето на велофарингеалния отвор съответства на нуждите на речта.

Маршал Е. Смит, Стивън Д. Грей и Джуди Пинбъроу-Цимерман

Велофарингеална недостатъчност

За да разберете механизма на възникване на тези аномалии, трябва да проучите процеса на формиране на устната и небцето.

Образуването на устната и небцето започва на 5-10-та седмица от вътрематочния живот; първичната устна кухина е разделена на две части:

устна кухина и носна кухина.

Това се дължи на образуването на ламеларни издатини на палатинните процеси върху вътрешните повърхности на максиларните процеси. Първо осма седмицаръбовете на палатинните процеси са насочени косо надолу и лежат по пода на устната кухина, отстрани на езика. Долната челюст е увеличена. Езикът се спуска в това пространство, което позволява на палатинните процеси да се преместят от вертикално в хоризонтално положение.

Накрая втори месецПо време на живота на ембриона краищата на палатинните процеси започват да се свързват един с друг, започват от предните части и постепенно се разпространяват назад. Преградата на устната кухина представлява рудимента на твърдото и мекото небце. Той разделя крайната устна кухина от носната кухина. В същото време нараства носната преграда, която се слива с небцето и разделя носната кухина на дясна и лява носна камера.

до 11-та седмица се формират устните и твърдото небце,

и до края на 12-та седмица фрагменти от мекото небце растат заедно. Състоянието на устната и небцето в ембриона на определени етапи на развитие е същото като при несраствания, наблюдавани в клиниката: от сквозен двустранен цепнатин дефект на устната, алвеоларния израстък и небцето до несрастване само на мекото небце и дори само увулата или скритото несрастване на устната. Обикновено това състояние на устната или небцето може да се нарече физиологична цепнатина. Под въздействието на един или повече от изброените етиологични фактори, сливането на ръбовете на „физиологичните цепнатини“ се забавя, което води до вродено несрастване на устната, небцето или комбинация от тях.

Един от патогенетичните фактори на несливането на половините на небцето очевидно е натискът на езика, чийто размер в резултат на дискорелация на растежа се оказа по-голям от обичайния. Такова несъответствие може да възникне поради хормонални метаболитни нарушения в тялото на майката.

Тема 3. Причини и механизми на нарушения при ринолалия

.Причини за ринолалия.

Видове и форми на вродени цепки.

Класификация на ринолалията.

Механизъм на възникване говорни нарушенияс ринолалия.

Механизми на нарушения в речевото дишане, гласообразуване и звуково произношение.

Етиология

Етиологичните фактори на аномалиите в човешкото тяло, включително лицево-челюстната област, се разделят на екзогенни и ендогенни.

ДА СЕ екзогенни фактори отнасям се:

1) физически (механични и топлинни въздействия; външно и вътрешно йонизиращо лъчение);

2) химически (хипоксия, недохранване на майката през критичните периоди на ембрионалното развитие, липса на витамини (ретинол, токоферол ацетат, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин), както и незаменими аминокиселини и йод в храната на майката; хормонален дисбаланс , Излагане на тератогенни отрови, които причиняват хипоксия на плода и деформации в него, въздействието на химически съединения, които имитират ефекта на йонизиращо лъчение, например иприт;

З) биологични (вируси на морбили рубеола, паротит, херпес зостер, бактерии и техните токсини);

4) психически (причиняват хиперадреналинемия).

ДА СЕ ендогенни фактори принадлежи на:

1) предразположение към патологична наследственост (няма ген, носещ наследствена предразположеност към несрастване)

2) биологична непълноценност на клетките;

З) влияние на възрастта и пола.

В анамнезата на пациентите и техните родители често е възможно да се установят следните фактори, с които трябва да се свърже появата на вродени дефекти: инфекциозни заболявания, претърпени от майката по време на бременност; токсикоза, спонтанни и изкуствени аборти; тежък физическо нараняванена 8-12 седмици от бременността; заболявания на гениталната област; тежка психическа травма на майката; късно раждане; хранително разстройство на майката.

Видове и форми на вродени цепки

Вродените дефекти на небцето включват:

1) вродена цепка на небцето и устната

2) субмукозни цепнатини;

3) вродено недоразвитие на небцето;

4) вродена асиметрия на лицето поради деформация на небцето.

Най-често срещаните цепки в практиката са цепките на устната и небцето. Формите на палатиналните цепнатини са изключително разнообразни, но всички те водят до увреждане на говора.

Разцепени устни.Има частична и пълна цепка на устните. Анатомичната структура и размерът на устните при деца и възрастни варират значително.

Нормално развитата горна устна има следните анатомични компоненти:

1) филтър 2) две колони; H) червена граница; 4) среден туберкул; 5) линия или дъга на Купидон. Това е името на линията, разделяща червената граница и кожата на горната устна.

При лечение на дете с вроден дефект на устната хирургът трябва да пресъздаде всички изброени елементи.

Класификация. В съответствие с клиничните и анатомични характеристики вродените дефекти на горната устна се разделят на няколко групи.

1. несрастването на горната устна е разделено на странични - едностранно(представляващи около 82%), двустранно.

2. на частично(когато незарастването се е разпространило само до червената граница или едновременно с червената граница има незарастване на долната част на кожата на устната

И пълен– по цялата височина на устната, в резултат на което крилото на носа обикновено е разгърнато поради несрастване на основата на ноздрата

Цепнато небце.Нормалното небце е образувание, което разделя кухините на устата, носа и фаринкса. Състои се от твърдо и меко небце. Твърдият има костна основа. Отпред и отстрани е ограден от алвеоларния процес на горната челюст със зъби, а отзад от мекото небце. Твърдото небце е покрито с лигавица, чиято повърхност зад алвеолите има повишена тактилна чувствителност. Височината и конфигурацията на твърдото небце влияят върху резонанса.

Мекото небце е задната част на преградата между кухините на носа и устата. Мекото небце е мускулесто образувание. Предната му трета е практически неподвижна, средната трета участва най-активно в речта, а задната трета е в напрежение и преглъщане. Докато се изкачвате, мекото небце се удължава. В този случай се наблюдава изтъняване на предната му трета и удебеляване на задната трета.

Мекото небце е анатомично и функционално свързано с фаринкса, велофарингеалният механизъм участва в дишането, преглъщането и говора.

При дишане мекото небце е спуснато надолу и покрива частично отвора между фаринкса и устната кухина. При преглъщане мекото небце се разтяга, повдига и се доближава до задната стена на фаринкса, която съответно се придвижва към и влиза в контакт с небцето. В същото време други мускули се свиват: езикът, страничните стени на фаринкса и неговият горен констриктор.

При издухване, преглъщане или свирене мекото небце се издига дори по-високо, отколкото при фонация, и затваря назофаринкса, докато фаринксът се стеснява.

Ринолалия - нарушение на тембъра на гласа и звуковото произношение, причинено от анатомични и физиологични дефекти на говорния апарат.

Приринолалия механизмът на артикулация, фонация и гласообразуване има значителни отклонения от нормата и се причинява от нарушение на участието на носните и орофарингеалните резонатори. При нормална фонация на човек, по време на произношението на всички звуци на речта, с изключение на носните звуци, назофарингеалната и носната кухини са отделени от фарингеалната и устната кухина.

Форми на ринолалия

В зависимост от естеството на дисфункцията на велофарингеалното затваряне се разграничават различни форми на ринолалия.

Затворена ринолалия характеризиращ се с намален физиологичен назален резонанс по време на производството на речеви звуци.

Характеристика:

Нарушаване на произношението на носните съгласни (m, m", n, n" звучат като устни b, b", d, d");

Нарушаване на произношението на гласните (приема неестествен, мъртъв тон);

Причини за затворена ринолалия най-често има органични промени в носното пространство или функционални нарушения на велофарингеалното затваряне. Органичните промени са причинени от болезнени явления, в резултат на което носният проход намалява и назалното дишане се затруднява.

Предна затворена ринолалия протича с хронична хипертрофия на носната лигавица, главно на задните части на долните конхи, с полипи в носната кухина, с изкривена носна преграда и с тумори на носната кухина.

Задна затворена ринолалия при деца най-често е следствие от големи аденоидни образувания, понякога назофарингеални полипи, фиброми или други назофарингеални тумори.

Функционална затворена ринолалия Среща се често при деца, но не винаги се разпознава правилно. Характеризира се с това, че протича при добра проводимост на носната кухина и ненарушено носно дишане. При функционална затворена ринолалия тембърът на носовите и гласните звуци може да бъде по-нарушен, отколкото при органичната ринолалия. Причината е, че мекото небце се издига над нормалното по време на фонация и произношение на назални звуци и блокира достъпа на звуковите вълни до назофаринкса. Подобни явления се наблюдават по-често при невротични разстройства при деца.

Отворена ринолалия .

Характеристика:

Нарушаване на тембъра на гласните звуци;

Нарушаване на тембъра на някои съгласни. При произнасяне на съскащи звуци и фрикативи f, v, x се добавя дрезгав звук, който се появява в носната кухина. Плозивните звуци p, b, d, t, k и g, както и сонорните l и r звучат неясно, тъй като в устната кухина не може да се създаде въздушно налягане, необходимо за точното им произношение.

Отворена ринолалия могат да бъдат органични и функционални.

Органична отворена ринолалия може да бъде вродена или придобита.

Най-честопричина вродена форма е разделяне на мекото и твърдото небце.

Придобита отворена ринолалия образувани поради травма на устната и носната кухина или в резултат на придобита парализа на мекото небце.

Причини за функционална отворена ринолалия може да е различно. Например, възниква по време на фонация при деца с бавна артикулация на мекото небце. Функционалната отворена форма се проявява в истерия, понякога като независим дефект, понякога като подражателен.

Една от функционалните форми е обичайната отворена ринолалия, наблюдавана например след отстраняване на големи аденоидни израстъци и възниква в резултат на дългосрочно ограничаване на подвижността на мекото небце.

Функционалното изследване на отворената ринолалия не разкрива органични промени в твърдото или мекото небце. Признак за функционална отворена ринолалия е и фактът, че обикновено е нарушено произношението само на гласни звукове, докато при произнасяне на съгласни велофарингеалното затваряне е добро и не се получава назализация.

Прогнозата за функционална отворена ринолалия е по-благоприятна, отколкото за органична. Носният тембър изчезва след фониатрични упражнения, а нарушенията на произношението се елиминират с обичайните методи, използвани за дислалия.

Ринолалия, причинена от вродено несрастване на устната и небцето , представлява сериозен проблем за логопедията и редица медицински науки (стоматологична хирургия, ортодонтия, отоларингология, медицинска генетика и др.). Цепките на устната и небцето са най-честите и тежки вродени малформации.

Намерени са следнитевидове цепнатини :

1) цепнатина на устната и алвеоларен процес

2) цепнатини на твърдото и мекото небце;

3) цепки на горна устна, алвеоларен процес и небце - едностранни и двустранни;

4) субмукозна (субмукозна) цепка на небцето. При цепка на устните и небцето всички звуци придобиват носов или носов тон, което грубо пречи на разбираемостта на речта.

Въздействие върху физическото развитие на детето

В резултат на този дефект децата изпитват сериозни функционални нарушения по време на физическото си развитие.

При деца с вродено незарастване на устната и небцето сукателният акт е много затруднен. Особено затруднено е при деца с проходни цепнатини на устната и небцето, а при двустранни проходни цепнатини този акт като цяло е невъзможен.

Затрудненото хранене води до отслабване на жизнеността и детето става податливо на различни заболявания. IN в най-голяма степендецата с цепнатини са предразположени към катар на горните дихателни пътища, бронхит, пневмония, рахит и анемия.

Често при такива деца се наблюдават патологични промени в УНГ органите: изкривяване на носната преграда, деформация на крилата на носа, аденоиди, хипертрофия (уголемяване) на сливиците. Те често изпитват възпалителни процеси в областта на носа. Възпалителният процес може да премине от лигавицата на носа и фаринкса към евстахиевите тръби и да причини възпаление на средното ухо. Честите отити на средното ухо, често хронични, причиняват загуба на слуха. Приблизително 60-70% от децата с цепнато небце имат различна степен на загуба на слуха (обикновено на едното ухо) – от леко намаление, което не пречи на възприемането на речта, до значителна загуба на слуха.

Отклоненията в анатомичната структура на устната и небцето са тясно свързани с недоразвитие на горната челюст и неправилна оклузия с дефектно подреждане на зъбите.

Многобройни функционални нарушения, причинени от дефекти в структурата на устната и небцето, изискват постоянно медицинско наблюдение.

В нашата страна са създадени условия за комплексно лечение в специализирани центрове към Научно-изследователския институт по травматология, в отделите по хирургична стоматология, както и в други институции, където се извършва много лечебна и превантивна работа.

Лекари от различни специалности наблюдават децата и съвместно определят цялостен план за лечение.

През първите години от живота на детето водеща роля принадлежи на педиатъра, който ръководи храненето и дневния режим на бебето, провежда профилактика и лечение и, ако е необходимо, препоръчва амбулаторно или стационарно лечение.

Хирургията за възстановяване на горната устна (хейлопластика) се препоръчва през първата година от живота на детето; често се извършва в родилните домове в първите дни след раждането.

При цепнато небце ортодонтът използва различни устройства, включително обтуратор, които улесняват храненето и създават условия за развитие на речта в предоперативния период. Отоларингологът идентифицира и лекува всички болезнени промени в ухото, носната кухина, назофаринкса и ларинкса и подготвя децата за операция.

При отклонения в умствено развитиеи наличието на изразени невротични реакции, детето се консултира с невролог.

Операцията за възстановяване на небцето (уранопластика) се извършва в повечето случаи в предучилищна възраст.

Според състоянието на умственото развитие децата с цепнатини на небцето се разделят на три категории:

1) деца с нормално умствено развитие;

2) деца с умствена изостаналост;

3) деца с олегофрения (различна степен). По време на неврологичен преглед обикновено не се наблюдават признаци на значително фокално увреждане на мозъка. Някои деца имат индивидуални неврологични микросигнали. Функционалните увреждания са много по-чести при децата нервна система, понякога значително изразени психогенни реакции, повишена възбудимост.

Вродена цепка на небцето има лошо влияниевърху развитието на речта на детето.

Цепката на устната и небцето играе различна роля във формирането на недоразвитие на речта. Това зависи от размера и формата на анатомичния дефект.

Характерно е наслагването на допълнителни шумове върху носните звуци, като аспирация, хъркане, ларинкс и др. Възниква специфично нарушение в тембъра на гласа и звуковото произношение.

За да предотвратят преминаването на храната през носа, децата от много ранна възраст придобиват навика да повдигат задната част на езика, за да блокират преминаването в носната кухина. Тази позиция на езика става обичайна и също така променя артикулацията на звуците.

Когато говорят, децата обикновено отварят малко устата си и повдигат задната част на езика си по-високо от необходимото. Поради това върхът на езика не се движи напълно. Този навик влошава качеството на речта, тъй като при високо положение на челюстта и езика устната кухина придобива форма, която позволява на въздуха да влезе в носа, което увеличава назалността.

Когато се опитва да произнесе звуците p, b, f, c, дете с ринолалия използва „свои“ методи. Звуците се заменят с фарингеално щракване, което много уникално характеризира речта на дете с тежка форма на ринолалия. Когато епиглотисът докосне задната част на езика, се образува специфично щракване, напомнящо звука на клапа.

Не е установено пряко съответствие между размера на палатиналния дефект и степента на изкривяване на речта. Това се обяснява с големите индивидуални различия в конфигурацията на носната и устната кухина при децата, съотношението на резониращите кухини и компенсаторните техники, които всяко дете използва за повишаване на разбираемостта на речта си. В допълнение, разбираемостта на речта зависи от възрастта и индивидуалните психологически характеристики на децата.

Логопедичните сесии с детето трябва да започнат в предоперативния период, за да се предотврати появата на сериозни промени във функционирането на говорните органи. На на този етапподготвя се дейността на мекото небце, нормализира се позицията на корена на езика, засилва се мускулната активност на устните и се получава насочено орално издишване. Всичко това взето заедно създава благоприятни условия за повишаване на ефективността на операцията и последваща корекция. 15-20 дни след операцията се повтарят специални упражнения; но сега основната цел на класовете е да се развие мобилността на мекото небце.

Изследването на речевата дейност на деца, страдащи от ринолалия, показва, че дефектните анатомични и физиологични условия на формиране на речта, ограниченият моторен компонент на речта водят не само до анормално развитие на нейната звукова страна, но в някои случаи до по-дълбоко системно разстройство на всички неговите компоненти.

С възрастта на детето показателите за развитие на речта се влошават (в сравнение с показателите на нормално говорещите деца), структурата на дефекта се усложнява поради нарушението различни формиписмена реч.

Ранната корекция на отклоненията в развитието на речта при деца с ринолалия има изключително важно социално, психологическо и педагогическо значение за нормализиране на речта, предотвратяване на затруднения в ученето и избора на професия.